ARCHIVES GÉNÉRALES
DE
MÉDECINE
9 0 1 fî
Les Archives de Medecine paraissenl depuis l’année 1823, et la publication a été divisée par séries, comme suit :
1’’° série, 1823 à 1832 : 30 vol,
2“ série, 1833 à 1837 : 15 vol.
3« série, 1838 à 1842 : 15 vol.
4® série, 1843 à 1852 ; 30 vol.
5® série, 1853 à 1862 : 20 vol.
6® série, 1863 à 1877 : 30 vol.
ARCHIVES GÉNÉRALES
DB
MÉDECINE
PUBLIÉES PAR LE DOCTEUR
Simon DUPLAY
Professeur de clinique chirurgicale à la Faculté de médecine, Chirurgien de l'hépital La Charité,
Membre de l'Académie de médecine.
AVEC LE CONCOURS DES DOCTEURS
V. HANOT A. BLUM
Agrégé de la Faculté, Agrégé de la Faculté,
Médecin de l’hépital St-Antoine. Chirurgien de l’hôpital St-An
1892.
VOLUME II
I
3'-
(VII® SÉRIE, TOME 30) ^ —
170' VOLUME DE LA COLLECTIOH. Q 0 1 ' fl
PARIS
ASSELIN ET HOUZEAU LIBRAIRES DE LA FACULTÉ DE MÉDECINE Place de l’École-de-Médeoine.
1802
ARCHIVES GÉNÉRALES
DE MÉDECINE
JUILLET 1892
MÉMOIRES ORiaiNAUX
OPÉRATIONS CHEZ LES VIEILLARDS,
Par le D'- ALBERT BLUM.
Quelle dûit être la conduite du chirurgien appelé à prati¬ quer une opération sur un vieillard?
Dans les idées actuellement rognantes on est généralerotint porté, à moins d’urgence absolue, à rester dans l’expectative et à laisser, comme on dit vulgairement, le malade mourir de sa belle mort.
Ce travail est destiné à démontrer que, grâce aux perfection¬ nements apportés dans ces dernières années à nos méthodes chirurgicales, on peut, sans trop de crainte, opérer un malade malgfé son âge avancé.
Bt d’ahord, que faut-il entendre sous ce terme de vieillesse?
Si tous nous comprenons de quoi il s’agit quand OU parle d'un vieillard, il est bien difficile pour ne pas dire impossible de donner une définition exacte de ce mot,
On divise d’habitude la vie en quatre époques ; l’enfance, l’adolescence, l’âge adulte, la vieillesse,
Ces époques ne sont pas nettement définies et les limites qui les séparent sont des plus arbitraii'es, Aussi Hallé a-t-il apporté à çette classification vague des modifications pratiques importantes. Il distingue :
La première enfance qui va de la naissance au commence¬ ment de la deuxième dentition.
6
MÉMOIRES ORIGINAUX.
La seconde enfance finit à la pnherté.
L’adolescence commence vers onze ou douze ans chez les filles, quatorze ou quinze chez les garçons et s’arrête quand le corps a terminé son accroissement (vingt à vingt-deux ans chez la femme ; vingt-quatre à vingt-cinq chez l’homme).
L’âge adulte va jusque soixante ou soixante-trois ans.
La vieillesse se divise en première vieillesse jusque soixante-dix ans et deuxième vieillesse caractérisée par l’ex¬ tinction graduelle des facultés.
Théoriquement, il faut considérer comme vieillards les gens chez lesquels les éléments anatomiques, les tissus ont perdu une grande partie de leurs propriétés physiques, chi¬ miques ou organiques.
On peut dire, en effet, que l’atrophie est la caractéristique de la vieillesse. La peau se ride par suite de la disparition du pannicule graisseux, le derme perd son élasticité, les glandes sébacées et sudoripares s’atrophient ; les os deviennent légers et friables par atrophie de leur tissu spongieux.
Plus tard surviennent les dégénérescences graisseuses des muscles, des nerfs, des glandes, en même temps qu’il se pro¬ duit des dépôts calcaires dans les ligaments, les cartilages, les vaisseaux.
Les fonctions cellulaires qui concourent à la nutrition ne s’accomplissent plus avec la même activité et on en a conclu a priori que le processus réparateur doit s’accomplir avec plus de lenteur chez le vieillard, qui se trouverait ainsi exposé à des accidents sérieux ou graves pendant la durée de la guéri¬ son de la lésion traumatique.
En pratique, on pent estimer qu’il s’agit d’opération sur un vieillard, lorsque le sujet a dépassé soixante-dix ans.
Cette limite est évidemment arbitraire, mais cliniquement on peut l’admettre, car à cet âge la santé générale se trouve ordinairement affaiblie et les tissus sont véritablement vieux, c’est-à-dire dégénérés. Tout le monde sait qu’il est des indi¬ vidus qui sont plus jeunes que leur âge, tandis que d’autres sont vieux avant Vâge.
OPÉRATIONS CHEZ LES VIEILLARDS. 7
Frappé de ces différences, James Paget (1) avait divisé les vieillards en plusieurs catégories :
1° Ceux qui sont gras, bouffis, pâles, à chair molle, lourds, essoufflés, incapables d’exercice, paraissant plus vieux que leur âge. Mauvais sujets pour le chirurgien.
2“ Ceux qui sont gras, florissants, pléthoriques, à peau ferme, doués d’une grande force musculaire, d’un aspect sain, ayant le désir du travail. Ce ne sont pas de très bons sujets à opérer, mais ils sont à peine mauvais.
3° Ceux qui sont minces, secs, vigoureux, qui ont la voix claire, le regard limpide, l’estornac bon, la volonté jeune, qui sont bien musclés et actifs. Ils supportent très bien toutes les opérations, sauf les plus graves.
4“ Ceux qui, assez semblables aux précédents, sont faibles, ont la peau molle, le pouls petit, les fonctions digestives lan¬ guissantes. La mort par adynamie est la règle.
Cette classification peut être utile au point de vue opératoire et sans lui accorder une importance exagérée le chirurgien pourra s’en servir comme guide quand il s’agira d’opérer une personne âgée.
Les travaux de Rostan, Cruveilhier, Charcot, ont jeté un jour nouveau sur la pathologie des vieillards. La pneumonie, le rhumatisme, le ramollissement cérébral ont été particuliè¬ rement étudiés par les médecins. Les chirurgiens ont eu à s’occuper de la gangrène sénile, de l’ostéomalacie, des altéra¬ tions des milieux de l’œil, de l’ouïe, de l’appareil urinaire qui semblent être un apanage de l’âge avancé.
Mais jusqu’à présent il ne semble pas que l’attention des chirurgiens ait été attirée sur la manière dont les vieillards supportent les opérations. On trouve bien çà et là, dans les statistiques, quelques données se rapportant à « la gravité des lésions traumatiques chez le vieillard » .
D’après Trélat [Bullet. Acad, de méd., 1862) la mortalité pour les amputations est de 95 0/0 sur les malades âgés de plus de 70 ans.
(1) Leçons de clin, chir., trad. Petit, Paris, 1877.
8 MÉMOIRJSP #Ft.ll|3IINAüK.
Perowquay {Bull^t. Sqc, ahir., 1874) repousse che? les per¬ sonnes âgées la ligature des artères pour le traitement de l’ajîéYrysnte poplité à cause de Ift fréquence de la gangrène et des liéniorrliagies secondaires,
Cependant Gosselin [Aroh. gén. de rnéd., 1861) soutenait que ropératiou de la hernie étranglée présentait des chances de guérison à peu près égales à tous les âges. Cette opinion n’est pas confirmée par Favale (Th. Paris, 1877) qui, relevant les cas de hernie étranglée opérés sur des vieillards de Bicêtre et de la Salpêtrière (1871-:1876), trouve sur 26 opérés 19 morts, soit 77 0/0.
Quelles que soient les données fournies par la statistique la gravité que prennent les lésions traumatiques chez le vieillard n’est plus à démontrer.
Il faut redouter les accidents de l’anesthésie, ceux qui résultent de l’état athéromateux du système artériel, les phé^ nomènes d’adynamie. Aussi fautril écarterpour les personnes âgées toutes les interventions qui demandent un temps assez long pour guérir et leur préférer une opération môme plus grave et plus radicale à condition que le processus réparateur exige moins do temps pour amener la réparation.
Tout le monde, cependant, sait que les fractures même graves peuvent ae terminer par la guérison. Il en est de même des opérations pratiquées sur les voies urinaires et tous les spécialistes peuvent citer des cas heureux de taille pratiquée sur des septuagénaires.
La chirurgie générale a moins souvent occasion d'être prar tiquée sur des gens âgés et les grandes opérations sont redou¬ tées par le malade et la famille.
J^ai cependant recueilli dans la littérature médicale de cos dernières années quelques cas remarquables de guérison à la suite de grandes opérations.
Chez un hpmme de 72 ans, Eustaehe [Qaz. méd. de Paris, 1888) extirpa avec succès l’astragale. Il réussit également en amputant la glande mammaire d’une femme âgée de 72 ans.
Pavale (thèse Paris, 1877) rapporte un cas de guérison
OPÉRATJOSS Cmz LES yjElLLARBS. 0
pour un épithélioma de la face dorsale de la main gauelie enlevé par Verneuil à un homme de 79 ans.
La littéralnre anglaise nous fournit des exemples assez encourageants en faveur do l'intervention.
Homme âgé de 101 ans. Amputation de la main droite pour cancer. Guérison. {Dublin med. Press, août 1864.)
Amputation du sein chez une femme de 84 ans. Guérison. (Môme journal.)
Femme de 88 ans. Hernie crurale étranglée. Guérison, {BrU, met?. juin 1883.)
Gowers [Lancet, 1887) rapporte deux cas d’épithélioma gué¬ ris par l’ablation : l’un de la joue chez une femme de 78 ans, l’autre du doigt chez une femme de 82 ans. Dans le même journal, Hutchinson cite le fait d'un homme de 90 ans qui guérit d’une amputation de ravapt-’hras nécessitée par une gangrène sénile.
Et Pergusson celui d’un homme de 75 ans qu’il opéra avec succès d’im sarcome mélanique du triangle de Scarpa. Il fut obligé de mettre à découvert les vaisseaux fémoraux et le malade guérit malgré un érysipèle.
Wharton (Sty'oîz.?, 1889) obtint la guérison d’une amputation de jambe chez un homme de 80 ans et d’une amputation du bras chez un homme de 84 ans.
Montenuis [^Qurml des sciences médicales (1889) réussit une amputation de cuisse sur un homme de 75 ans.
Sutton [Lancet, 22 nov. 1890) rapporte la guérison d'un homme amputé de l’avant-bras, à 92 ans, pour une maladie du poignet. Le même auteur obtint un bon résultat opératoire dans les deux cas suivants :
Colotomie chezun homme de 81 ans pour un cancer du rec¬ tum.
Ablation d’un kyste sébacé ulcéré de l'épaule du volume d’une orange chez une femme de 84 ans.
Graham [Med. News, 7 février 1891) cite les faits suivants :
Homme de 92 ans. Gangrène sénile. Amputation de jambe au lieu d’élection à deux lambeaux. Réunion par première intention.
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MBMOIRBS ORiaiKAUX.
Homme de 74 ans. Épithélioma de la lèvre inférienre. Exci¬ sion. Guérison.
Homme de 80 ans. Bpiühélioma occupant les deux tiers de la lèvre inférieure. Excision. Guérison.
Plus récemment Edis (Lancet^ 23 avril 1892) pratiqua avec succès une ovariotomie sur une femme de 81 ans.
A ces faits, puisés dans la littérature médicale, j’ajouterai ceux qui me sont personnels et que j’ai eu occasion d’obser¬ ver depuis quelques années.
Je n’ai voulu relater ici, bien entendu, que les cas dans lesquels l’intervention semblait devoir entraîner une certaine gravité.
Obs. I. — Amputation du sein. Guérison.
G..., femme de 73 ans, malade depuis cinq mois. Sarcome ulcéré à droite. Pas de ganglions. Femme petite, cypholique ; du reste de bonne santé. Rien au cœur, rien dans les urines, ün peu d’athérome artériel.
Le 9 décembre 1882, je chloroforme à peine la malade. L’opération est presque exsangue (2 ligatures) mettant à découvert le grand pectoral. Sutures au fil de soie, pas de drain, pansement phéniqué.
.10 et 11, température normale, pouls à 80, langue un peu sèche.
Réunion par première intention. G-uérison en huit jours.
ÜBS. II. — Squirrhe du sein. Guérison,
F..., 84 ans, bien portante, sauf un rhumatisme déformant occu¬ pant surtout les mains. Cœur bon, pas d’athérome.
Tumeur du volume d’un œuf de poule, occupant le bord inférieur du pectoral gauche et remontant à six mois. Elle menace d’ulcérer la peau. Pas de ganglions dans l’aisselle.
Ablation, le 27 septembre 1886, avec l’aide du D"' Boncour, après chloroformisation légère, 8 sutures, dont une profonde. Quelques fils dans l’angle inférieur de la plaie, pour établir le drainage. Panse¬ ment phéniqué.
Le 28 au soir 39».
Excellente nuit. Le 29, température normale. Pansement. La plaie est en parfait état.
J’enlève les fils le 2 octobre, la plaie est cicatrisée.
OPBRA.TIONS CHEZ LES VIEILLARDS.
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Obs. III. — Epithélioma de la main. Ablation. Guérison.
V. ., femme de 72 ans, entre à l’hôpital Tenon le 7 août 1889. Il y a dix mois, ablation d’une tumeur de la grosseur d’une mandarine siégeant à la base du doigt indicateur au niveau de l’articulation métacarpo-phalangienne. Récidive. Ablation le 23 février, après chloroformisation, de la nouvelle tumeur, ayant la grosseur d’une noix. La plaie est guérie le 7 avril. Le 19 août, ablation après chlo¬ roformisation d’une nouvelle récidive, de la grosseur d’une noix. La plaie est guérie le 9 septembre. 11 s’agissait d’un flbro-myxome.
Obs. IV. — Cancroide de l’avant-bras. Extirpation. Guérison.
L..., 86 ans, porte depuis douze ans une ulcération de la face infé¬ rieure et antérieure de l’avant-bras. Ablation sans anesthésie, avec le D’’ Izard, de la tumeur qui avait le volume d’une grosse noix. La cicatrisation est complète au bout de six semaines et la guérison s’était maintenue trois ans après l’opération.
Obs. V. — Cancroïde de Vaisselle. Ablation. Guérison.
Mlle L. .., 81, ans soignée par le D'' Valtier, porte depuis quarante ans une petite grosseur de l’aissel le gauche. Il y a deux ans ulcération. Actuellement, cancroïde caractérisé de la grandeur d’une pièce de deux francs, ulcérée au centre, à bords boursouflés et arrondis. Pas de ganglions.
Anesthésie par la cocaïne (1 gr. de solut. au 1/40). La tumeur est détachée du tissu cellulaire sous-cutané, 6 points de suture. La plaie a 8 eentimètres de long.
Guérison par première intention.
Obs. VI. -- Eygroma de la bourse olécrânienne. Extirpation.
Guérison.
D..., 71, ans vit survenir, il y a deux mois, à la suite d’une contu¬ sion, une tumeur dans la région olécrânienne.
Celle tumeur, du volume d’un œuf de poule, contient des grains riziformes. Le 3 février 1890, je dissèque la poche et l’enlève. Suture sans drainage. Le 8 juillet le malade quitte l’hôpital guéri.
Obs. vu. — Cancroïde de l’avant-bras. Ablation. Guérison.
N..., 91 ans. Cancroïde de l'extrémité inférieure de Tavant-bras droit :
12 , iMitMomaa yRT9lNA.ux.
Tumeur ulcérée remontant à dix ans, ayant progressé surtout depuis un an, du volume d’une noix, au niveau de la tête du cubitus. Pas de ganglions. Ablation en 1891, avec M. Izard, au bistouri, sans anesthésie. Ligature de deux vaisseaux. Guérison.
Qbs. Vin, — EpithéLioma du pavillon de Voreüle. Excision.
B..., 70 ans, salle Velpeau n'’ 44, est porteur depuis dix ans d’un épithélioma qui a pris son point de départ sur l’anthélix de l’oreilla droite. Une grande partie du pavillon est détruite, et rulcération a les dimensions d’une pièce de deux francs. Pas d’engorgement gan¬ glionnaire.
Le 5 mai 1891, après avoir pratiqué une injection de cocaïne, j’anlêve au bistouri le pavillon et une partie des tégunaents avoisi¬ nants, La oiaatrisatiop marche rapidement et sans encombre, Le malade quitte l’hôpital le 30 mai à peu près complètement cicatriséj
Obs. IX. — Sarcome fascicule. Ablation. Guérison.
Femme de 78 ans, présente deux tumeurs do la grosseur d’une noix, rouges, uloérées, siégeant l’une sur la fosse temporale droite, l'autre sur la paroi v.iginale gauche. L y a deux ans, cette malade avait été opérée d’une tumeur analogue siégeant sur la paroi vaginale droite.
Ablation. Guérison,
Ons, X. — • Hernie crurale, étranglée. Kélotomie. Guérison-
P.., 72 ans, est atteinte depuis quinze jours d’une hernie crurale à droite. Elle ne porta pas de bandage et les symptômes d’étrangle¬ ments se manifestèrent depuis le 12 février. Elle entre à l'hôpital le 15 avec des vomissements, de la constipation, du ballonnement du ventre. On constate quelques râles à la base des deux poumons.
Le 16 février, kélotomie sans anesthésie d’aucune espèce. Au point étranglé de l’intestin, on constate un anneau ecchymotique très mar¬ qué. On ne fait pas de cure radicale. La malade quitte l’hôpital le 25 février 1891 complètement guérie.
Obs, XI, — Hernie crurale étranglée. Çure radicale. Gtférison.
U„., femme âgée àe 7? BUSvatteinto dp hernie crurale droite, entre à l’hôpital le 5 mars. Elle est atteinte depuis dix jours de vomisseT ments devenus fécaloïdes depuis la veille. La hernie présente tous les caractères de l'étranglement et est opérée malgré l’état d’hypo¬ thermie dans lequel elle se trouve.
Guérison sans accident.
LES VIEILLARDS,
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Obs. XQ. — Hernie crurale droite étranglée. Kélotomie. Guérison.
Mme L..., 91 ans, porte une hernie crurale droite depuis quinze jours. Le 3 novembre 1890 au malin, en faisant des efforts de dé¬ fécation, l’étranglement survient : vomissements, langue sèche. Manœuvres le'gères de taxis. Le 4 novembre, aidé du Dr Caby et après, injection d’un gramme de solution de cocaïne au 1/40, exci¬ sion du sac. Intestin rouge. Adhérences légères, récentes de l’intestin au sac qui est distendu par de la sérosité. Pas de ligature.
Réunion par première intention. Guérison.
Obs. XQl. — Hernie ombilicale. Cure radicale. Gué?'ison
L..., femme de 81 ans, porte une hernie ombilicale depuis quinze ans. A plusieurs reprises elle a eu des phénomènes d’étranglement qui ont disparu par le repos et les calmants.
Le 10 février 1891, les accidents reparaissent sans que la malade puisse les rapporter à une cause spéciale. La hernie devient tendue, douloureuse, vomissements alimentaires,puis bilieux. Suppression des garde-robes. La hernie volumineuse, du volume d’un poing d’adulte, siège à gauche de la ligne médiane, au-dessus de l’ombilic. Elle est dure, tendue et complètement mate à la percussion.
Langue sèche, hoquet, vomissements, pouls normal. Tempéra¬ ture 36»; s.
Le 14 février, j’iucise, couche par couche, après avoir anesthésié la région au moyen d’injection hypodermique de cocaïne. Je tombe sur une masse épiploïque que je suis obligé de fendre, pour atteindre l’anse intestinale étranglée. Débridement do l’anneau, réduction de l’intestin, résection de la masse épiploïque, dont le pédicule est réduit dans l’abdomen.
Résection du sac herniaire, drainage, suture.
Les suites de l’opération sont des plus bénignes et la malade quitte l’hôpital au bout de quinze jours.
Obs. XIV.
Le seul cas malheureux que j’aie observé est celui d’un vieillard de 88 ans, que j'ai opéré le 8 janvier 1892, sans chloroforme, d’un sar¬ come des fosses nasales. L’opération fut pratiquée sans complication aucune, mais au bout de quelques jours survinrent des symptômes d’adynamie et le malade mourut le 31 janvier.
Les faits que nous venons de citer démontrent non seule-
14 MKUOIEBS ORIOIKAUX,
ment que les opérations graves peuvent être pratiquées sur le vieillard, mais encore qu’elles ont autant de chances de suc¬ cès que sur les personnes plus jeunes. La réussite dépend moins de l’âge des sujets que de leur santé antérieure.
Nous croyons donc avoir démontré que le chirurgien ne doit pas se contenter d’intervenir dans le cas où la vie est directement menacée, comme dans la hernie étranglée, par exemple, mais son devoir est d’opérer quand la maladie évolue lentement vers une issue fatale et que l’opération a des chances de l’arrêter (tumeurs de mauvaise nature).
Au lieu de se résoudre à l’inaction et à laisser mourir le malade de sa belle mort, le chirurgien donc devra in¬ tervenir, tout en se refusant d’une manière absolue à une opération dite de complaisance.
Il ne faut point se dissimuler, cependant, que, par le fait de l’âge, le succès peut être compromis et l’on ne saurait trop s’entourer de précautions pour éviter des complications capables d’entraîner des accidents mortels. Chez tous les ma¬ lades que nous avons eu à opérer nous nous sommes autant que possible conformé aux règles suivantes :
Quand le chirurgien sera maître de choisir le moment où il devra intervenir, il préparera avec soin son malade, en s’as¬ surant du bon état de toutes ses fonctions.
Autant que possible, on s’abstiendra de l’anesthésie géné¬ rale qui, outre les dangers qu’elle peut entraîner par elle- même, laisse souvent les opérés dans un état de prostration d’assez longue durée et contre lequel il est difficile de lutter.
Nous nous sommes bien trouvé de l’emploi de la cocaïne ou de l’usage du chloroforme administré à petites doses, de manière à déterminer une simple obnubilation d’autant plus facile à obtenir que les vieillards semblent être moins impres¬ sionnables à la douleur que les adultes.
Toutes les parties du corps qui se trouvent en dehors du champ opératoire doivent être enveloppées de linges chauds de manière à éviter le refroidissement. La chambre elle- même, dans laquelle sera pratiquée l’opération, sera sur¬ chauffée et sa température portée à 25“ centigrades au moins.
L’ARTÉmO-SCLÉaOSE DU CŒUR A TYPE MYO-VALVULAIRE. 15
L’hémostase sera assurée au fur et à mesure, de manière que le malade perde le moins de sang possible.
Aussi rejetons-nous, chez le vieillard surtout, l’ischémie préventive qui amène souvent, par suite de la paralysie des vaso-moteurs, une hémorrhagie en nappe difficile à arrêter, surtout chez les athéromateux.
L’antisepsie la plus rigoureuse permettra, la plupart du temps, d’obtenir la réunion immédiate, de manière que les opérés restent le moins longtemps étendus dans la position horizontale.
Il faudra, autant que possible, alimenter les opérés dès les premières heures qui suivront l’opération et leur permettre de se lever le plus tôt possible.
En observant ces règles on pourra, sans crainte, ne pas tenir compte de l’âge avancé du sujet et opérer chaque fois que l’intervention sera jugée utile ou nécessaire.
l’autério-sclérose du coeur a type myo- valvulaire.
Par Henri HUCHARD,
Médecin de l’hôpital Bichat.
Il y a près de dix ans, en 1883, dans mon travail sur les angines de 'poitrine, puis les années suivantes, en 1884, dans mes premièi’es leçons sur l’artério-sclérose, en 1886, dans la thèse de mon élève Régis Sabatier et au Congrès de Nancy, enfin les années suivantes et jusqu’en 1889, époque de l’appa¬ rition de mon livre sur les « maladies du cœur et des vais¬ seaux » (1), j’ai établi, au double point de vue de la clinique
(1) Des angines de poitrine (Revue de md(i.,1883). — Leçons sur l’artério¬ sclérose (résumé) (France médicale, 1885). — Quelques considérations sur les cardiopathies artérielles, par Régis Sabatier (Thèse in. de Pam,1886).
— Les cardiopathies artérielles et leur curabilité (Congrès de Nancy, 1886).
— Parallèle clinique des cardiopathies artérielles et des cardiopathies vaivulaires (Revue gén. de clin, et thérapeutique, 1887). — Contribution à l’étude clinique de l’artério-sclérose du cœur (Soo. méd. des hôpitaux, 1889). — Leçons sur les maladies du cœur et des vaisseaux (1 vol.
917 pape*, !'• édition, 1889 et 2' édition, octobre 1892). — Etude clinique de la cardio-sclérose (Revue de médecine, juin 1892),
16
MBM0IBB3 ORIGINAUX.
et de l’anatomie pathologique, la distinction des affections chroniques du cœur, en cardiopathies VALVULAtRES et en cardiopathies vasculaires ou artérielles : les premières caractérisées par l’inflammation primitive, et d’origine rhu¬ matismale, des valvules cardiaques, par leur tendance à l’hypotension artérielle, et commençant par la valvule pour finir au muscle cardiaque ; les secondes caractérisées par la lésion primitive du système artériel sous l’influence de causes nombreuses et diverses (goutte, syphilis, alcoolisme, satur¬ nisme, tabagisme, maladies infectieuses, alimentation, héré¬ dité, aortisme héréditaire, etc.), parleur tendance à-l’hyper- tension artérielle, commençant par le myocarde et finissant par la valvule. J’ai établi en même temps l’importance considérable de ces cardiopathies artérielles, puisque leur fréquence comparée à celle des cardiopathies valvulaires rhumatismales de Bouillaud est dans le rapport de 70 à 30.
Comme je l’ai démontré par l’anatomie pathologique (1), j’ai affirmé encore que la symptomatologie des cardiopathies ar¬ térielles ne doit pas être limitée à la description des accidents cardiaques, puisque l’artério-sclérose du cœur est toujours plus ou moins associée à celle des autres viscères, et qu’elle procède presque toujours de L’artério-sclérose géuéralisée.
Cependant, il existe des cas assez nombreux où les acci¬ dents cardiaques occupent la plus grande partie de la scène pa¬ thologique et dominent par leur intensité les symptômes attri¬ buables à d’autres organes, d’où quatre formes cliniques prin¬ cipales : les formes douloureuse ou sténocardique^ les formes arythmique et taehycardique, les formes eardiectasique et asys-
(1) Voir encore, pour l’anatomie pathologique, les travaux suivants : 1° Contribution à l’étude anatomo-pathologique de la sclérose du myo¬ carde consécutive à la sclérose des coronaires ; 2“ Coronarite primitive avec atrophies partielles du cœur (contribution à l’étude de l’artério¬ sclérose du cœur) ; 3° Artério-sclérose de la pointe du cœur (contribution â l’étude des localisations myocardiques, par Huguard et Weber (Soc. mérf. des hôpitaux, 1887, 1888 et 1891). — Contribution à l’étude anatomo-patho¬ logique de l’artério-sclérose du cœur (scléroses du myocarde), par A. We¬ ber [Thèse inaug. de Paris, 1887).
l’aRTÉRIO-SCLÉROSTî du COEnR A TYPE MTO-VAEVUL AIRE. 17 toUque, enfin le type myo-valvulaire que j’étudierai plus spé¬ cialement aujourd’hui.
Il existe d’autres cas où la symptomatologie cardiaque est intimement liée à celle d’autres organes. Les cardiopathies artérielles sont alors associées, d’où les formes cardio-rénale, cardio -pulmonaire, cardio-bulbaire et cardio -hépatique.
Les cardiopathies artérielles affectent surtout et le plus souvent le myocarde à l’exclusion de l’appareil valvulaire. Cependant, l’anatomie pathologique démontre que celui-ci peut être également intéressé. Mais, comme toutes ces alté¬ rations — valvulaires et myocardiques — sont sous la dépen¬ dance de l’endartérite, il en résulte que les unes n’existent pas sans les autres, que dans la sclérose valvulaire par exemple, môme lorsqu’elle est prédominante, il existe tou-’ jours au début un certain degré de sclérose du myocarde avec laquelle la maladie a toujours à compter. C’est pour cette raison que j’ai donné à celte forme le nom de mj/o-valvu- laire .
Mais ici se présente une grosse difficulté que je ne puis méconnaître : les valvules du cœur sont très pauvres en vais¬ seaux, et on a même nié leur existence, malgré l’opinion contraire de Luschka (1).
La plupart des anatomistes (Gerlacli, Kolliker, Cruveilhier, Henle, Sappey, Ludwig Josef, Prey, Rindfleich) (2) ont bien trouvé quelques vaisseaux au bord adhérent des valvules au- riculo-ventriculaires, mais ils n’en ont jamais rencontré dans les valvules semi-lunaires, aortiques ou pulmonaires. Ludwig Langer (3), dans deux travaux importants, a même complète-
(1) Luschka. {Virchows’ ArcMv., 1852, 1856 et 1857.) Die Blutgeffisse der Klappea der mensc. Herzens. {S'fzungsber der K. akad. der Wiss, 1859. — Verhandl, der phys. med. Gesellsciiaft in Wurzburg, 1859.)
(2) Gbrlach. Gewebelehre de3 menschl. ICdrpers 1848 et 1852. — Kolli- KER. Hist- humaine (traduction française, 1856). — Ludwio Joséf. Vir- chow's Archiv., 1858. — Hbnle. Handb der anat. des mensch., 1868. — Sappey. (Anat. descript., 1886.) — Cruveilhier. (Anat. descript., 1871.) — Fret. (Traité d’histologie, 1871.)— Rindpleich. (Histol. path., 1886.)
(3) Langer. Ueher die Blutgefftsse der Herzklappen des Menschen.
T. 170 . 2
18 mémoires ORIOINAUX.
ment nié la vascularité des valvules du cœur humain, et tout le monde admet qu’il n’y a pas de vaisseaux dans l’endo¬ carde, et que ceux-ci existent seulement dans la couclie con¬ jonctive gui le sépare du myocarde. Mais, dans ces derniers temps, Darier (1), après avoir prouvé à nouveau que chez l’homme les valvules sigmoïdes ne renferment jamais de vaisseaux à l’état normal, a démontré l’existence d’uii réseau vasculaire sur la valve aortique de la mitrale dans sa portion musculeuse qui comprend la sixième partie de la hauteur de la valvule ; ce réseau vasculaire serait alimenté par un ou deux ramuscules artériels naissant de la coronaire gauche à proximité de son origine et le plus souvent encore de la branche de bifurcation de cette artère qui, contournant l’oreillette droite, contribue à former le cercle artériel hori¬ zontal du cœur. Il affirme avec Langer, qu’à l’état normal on ne voit jamais de vaisseaux remontant par les cordages ten¬ dineux des muscles papillaires jusqu’aux valvules auriculo- ventriculaires. Les vaisseaux de ces derniers muscles dépas¬ sent à peine la portion, charnue. Mais, à l’état pathologique, toutes les valvules du cœur peuvent acquérir une vasculari¬ sation propre, absolument comme la cornée qui, dépourvue de Taisseaux à l’état normal, présente de nombreux éléments vasculaires de néoformation à l’état pathologique.
En tous cas, l’endartérite oblitérante peut encore se retrou¬ ver sur les vaisseaux des valvules, et j’ai remarqué que la grande valve mitrale, précisément celle qui est pourvue nor¬ malement de vaisseaux dans sa portion musculeuse, est alté¬ rée avec plus de fréquence et d’intensité que sa congénère dans l’athérome artériel. D’un autre côté, H. Martin a publié l’observation üitéressante d’un artério-scléreux, chez lequel les vaisseaux nourriciers de la valvule mitrale en étal de dé-
Sitzungsber, der K. Akademie der Wissenschaften, 1880. üfiber die Blutge- fâsse in den Kerzklappen bei Eadoearditis valvularis (Virch. Arck. 1887) {citation de Darier).
(1) Darier. Les vaisseaux des valvules du cœur chez l’homine à Vétat normal -ei à l’dtat pathologique {Arch. de pJiÿsioloyie., 1888 j.
l’artério-sclbrgbe du ccèur a tÿrb myo-valvdlaire. 19 générescence athéi-o- calcaire très avancée, dans leur parcours à travers l’anneau fitireux; qu’ils traversent tout autour de l’orifice auriculo-ventriculaire pour se rendre à cette valvule, présentaient une endartérite tellement avancée que leur lu¬ mière en était en grande partie oblitérée (1) . Le muscle car¬ diaque présentait une endartérite de même nature avec lés lésions consécutives de sclérose dystrophique.
La vascularisation des valvules cardiaques est différente à l’état normal et à l’état pathologique, comme Darier l’a bien établi par les conclusions suivantes :
A Véiat normal : 1° les valvules sigmoïdes des orifices aor¬ tique et pulmonaire ne renferment jamais de vaisseaux;
2“ Il n’existe jamais de vaisseaux dans la portion fibro- élastique des valvules auriculo-venlriculaires ;
3“ Les valves de la tricuspide et la valve mitrale gauche sont, dans la règle, tout entières fibro-élastiques ; la valve aor¬ tique de la mitrale présente seule à sa partie supérieure une Tégion charnue, vasculaire, qui n’excède pas habituellement le sixième de la hauteur totale de cette valve.
A l’état 'pathologique : 1“ On peut trouver des vaisseaux dans toute l’étendue des valvules sigmoïdes aortique et mitrale ;
2” Ces vaisseaux paraissent résulter d’une néoformation sous l’influence de l’inflammation.
Sur l’appareil valvulaire, la sclérose d’origine dystrophique se produit par le même mécanisme que sur le myocarde. Les artérioles sont tout d’abord lésées. Leur tunique interne bour¬ geonne et finit par amener l’oblitération complète du vaisseau. A mesure que cette oblitération s’achève, les fibres cardiaques de ce territoire vasculaire, mais tout d’abord celles qui sont le plus éloignées, perdent leur vitalité, faute de l’aliment né¬ cessaire. Elles dégénèrent et se mortifient; les granulations remplissent leur intérieur en amenant leur fragmentation,, et c’est alors que la trame conjonctive commence à proliférer. L’inflammation réparatrice s’installe, et c’est ainsi que peu à
(1) H. Martin (Rev.de méd. 1886).
MÉMOIRES ORIGINAUX.
peu le tissu musculaire se trouve remplacé par un tissu sclé¬ reux d’abord mou, puis de plus en plus fibreux.
Tels sont les caractères distinctifs de la sclérose dystro¬ phique et pam-vasculaire. Cette variété de sclérose est de beaucoup la plus fréquente. Elle appartient en propre aux cœurs artério-scléreux.
D’après le processus anatomique, on comprend que l’évolu- lution clinique des cardiopathies artérielles présente trois pé¬ riodes successives :
Une première période, artérielle^ caractérisée par l’aug¬ mentation permanente de la tension artérielle, précédant et produisant les lésions vasculaires. Cette période comprend donc deux phases : l’une (phase dynamique) caractérisée par l’hypertension artérielle sans altération des vaisseaux ; l’autre (phase physique) se traduisant par le début de la sclérose arté¬ rielle généralisée ;
2° La deuxième période, cardio-artérielle, est caractérisée par l’endartérite des vaisseaux de la périphérie d’abord, des viscères et du myocarde ensuite, et toujours par l’élévation de la tension artérielle ;
3“ La troisième période, mitro-arlérielle, caractérisée par la dilatation des cavités cardiaques, des orifices auriculo- ventriculaires, et surtout par la diminution de la tension ar¬ térielle. Dans ce cas, le malade ne doit plus être considéré comme artériel, mais comme un cardiaque ou un mitral, et la thérapeutique est celle des affections mitrales insuffisam¬ ment compensées (1).
Les cardiopathies artérielles à type myo-valuulaire s’accom¬ pagnent donc toujours, à divers degrés, de lésions du muscle cardiaque, elles sont toujours produites et précédées par les altérations du système artériel, et elles diffèrent des cardio¬ pathies artérielles à type myocardique, seulement par l’ad¬ jonction d’un souffle d’insuffisance valvulaire , ce souffle pou-
(1) Leçons sur les maladies du cœur et des vaisseaux, par H. Huohard, 1« édit., 1S89, p. 220.
l’ARTÊRIO-SCLÊROSB du cœur a TYPB MYO-VALVULAIRE. 21 vant être fonctionnel et résulter de la dilatation de l’oriflce auriculo- ventriculaire gauche, ou organique et résulter de la lésion scléro-athéromateuse de la valvule. Ce qui fait l’intérêt de ces cardiopathies artérielles à type myo-valvulaire, c’est précisément l’existence de ce souffle qui peut en imposer pour une cardiopathie valvulaire d’origine rhumatismale.
Le but de ce travail est de démontrer que le diagnostic peut encore se faire et doit se faire aisément, en s’appuyant non seulement sur les symptômes cardiaques, mais aussi et surtout sur les symptômes extra-cardiaques^ sm* l’existence de ce que j’appelle les stigmates de l’artério-sclérose du cœur, lesquels font défaut dans les valvulites rhumatismales : symp¬ tômes d’hypertension artérielle, symptômes méiopragiques, symptômes toxiques.
1» Symptômes d’hypertension artérielle. — 11 y a plusieurs années et à diverses reprises (1), j’ai démontré que l’augmen¬ tation de la tension artérielle constitue un stade, pour ainsi dire prémonitoire, de la sclérose vasculaire qu’elle produit le plus souvent au lieu d’être produite par elle. Quelques au¬ teurs ont prétendu qu’un médecin allemand, Ottomar Rosen- hach, m’avait précédé dans cette affirmation, ce qui est une erreur puisque les travaux de ce dernier datent, à ce point de vue, de 1886, et que les miens lui sont antérieurs de trois années (2). Mais, il est un moyen de mettre tout le monde d’accord dans ces questions toujours irritantes de priorité,
(1) Des angines de poitrine [Berne de méd., 1883). — La tension artérielle dans les maladies et ses indications thérapeutiques [Semaine médicale, ISSô). — L’artério-sclérose subaiguë et ses rapports avec les spasmes vascu¬ laires [Congrès de Toulouse, et Revue gén. de clin, et de thérap., 1887). — Utilité des médicaments dépresseurs de la tension artérielle dans les car¬ diopathies artérielles [Rev. de clinique et de thérap., 1887). — Les cardio¬ pathies valvulaires et les cardiopathies artérielles (parallèle clinique) [Revue gén. de clin, et thérap., 1887). — Angine de poitrine et autopsie. Conséquences pratiques de l’hypertension artérielle [Soc. méd. des hôpi¬ taux, 1888).
(2) Ottomar Rosenbach. [Breslauer aertzl. Zeitschrift, 1836, et B.eal en- cyciopœdie, 1887). — H. Hdchard [Revue de médecine, loc. cil., 1883).
22 MÉMOIRKS ORICUNAUX.
c’est de démontrer’ qjœ dè&1708.Bo.6Ehaa'vîe,et en 1749 Sénac,, , ont nettement insisté sur ce fait gui a, été ensuite oublié pen¬ dant plus d’un siècle et demi.
Yoici d’abord le passage de, BoerbaaTe :
L’impulsion contre les parois artérielles exerce sur les petits vaisseaux une action telle que ces compressions, suc¬ cessives de cliaque. ondée sanguine finissent par rétrécir ces petits vaisseaux, oblitérer leurs, cavités, épaissir leurs parois,, d’où il résulte que. leurs tuniques artérielles elles-mêmes de.- viennent plus solides., plus, cartilagineuses, plus osseuses. »
, Sénac s’exprime, en ces termes ;
«' Si l’effort du sang est. quelquefois si grand, il peut remr plir les viscères, les-, gonfler, y porter une irritation qui don¬ nera encore plus d’action au cœur... L’obstruction est formée en général par un étranglement ou par un resserrement des vaisseaux. L’inflammation est suite de l’obstruction. »
Gette hypertension artérielle qui précède et produit les lésions vasculaires, persiste longtemps encore alors que la- maladie scléreuse est confirmée; elle est même augmentée par* elle dans les cas fréquents où* la sclérose a envahi l’appareil rénal, dans les cas moins nombreux où celui-ci est absolu¬ ment indemne. J’en ai décrit et étudié la symptomatologie à plusieurs reprises (1) et il me suffira de dire aujourd’liui que les symptômes sont de quatre ordres : vasculaires ou vaso¬ moteurs, aortiques, cardiaques ou viscéraux.
Parmi les symptômes vasculaires, je signale : les algiditési locales, les douleurs rhumatoïdes, les vertiges, la céphalée-, quelles troubles visuels, la pâleur des téguments, les modi¬ fications d’n pouls qui devient serré, concentré et cordé, etc.
Parmi les symptômes aortiques, il faut avant tout faire, une. place à part à un signe pathognomonique, le. retentissement dmstolique de V aorte à droite: du. sternum.,
Les symptômes cardiaques comprennent : les palpitations,
(1) La tension artérielle dans les maladies ;loc. cit., 1885). — Leçons sur le.s.naaladies du cœur et, des vaisseaux, 1.889, -- Leqpns.sur- rtypertension artérielle heMomadaire„ 1802) .
l’artério-sclérose du cœur a type, myo-valvülaire. 23 la tachycardie, l’hypertropihie et les dilatations, aiguës du cœur, plusieurs variétés de hruits. de galop et en particulier le bruü de froidùà la production de deux efforts systoliques, etc.
Enfin, parmi les symptômes. rwcemMa;, il faut noter la ten¬ dance aux congestions et aux hémorrhagies, la dyspnée d’effort, la polyurie et certains troubles cérébraux caractérisés .par la céphalée, les vertiges, la somnolence, les troubles visuels, etc.
2“ Symptômes meiopragiques. — Potain a donné le nom de miopragie, ou mieux de méiopragie (de |J-dov moins, et jvpaosn fonctionner) à la diminution dans l’aptitude fonc¬ tionnelle d’un membre ou d’un organe, par suite de la dimi¬ nution de l’irrigation sanguine. Cette dernière condition est réalisée dans l’arlério-sclérose généralisée qui a pour effet, en l’étrécissant le calibre des vaisseaux, de diminuer l’afflux sanguin de tous les organes. Cette maladie place donc ceux-ci dans un état de fatigue et de méiopragies continuelles, elle les fait boiter surtout lorsque leur fonctionnement s’exagère, et c’est ainsi qu’il y a des méiopragies cérébrales (vertiges, fatigues cérébrales, etc.), médullaires (paraplégies passagères, claudication intermittente des extrémités, sensation d’ « ef¬ fondrement des jambes n de Buzxard et Çharcot); des méio¬ pragies cardiaques (angine de poitrine, asystolies transi¬ toires, etc. y, ou respiratoires (dyspnée d’effort, etc.), enfin des méiopragies rénales ou hépatiques.
Z'' Symptômes toxiques. — Il y a dyspnées, délires, des vertiges d’origine toxique. Je l’ai surtout démontré pour la dyspnée (1), et les recherches expérimentales' entreprises
(1)' La dyspnée cardiaque (fîe'ü. gén. de clin, et de- thSrap., ISSq-^lSSS). — La dyspnée toxique dans les cardiopathies artérielles (Soc. de Ihdrap., 1889). — La dyspnée chez les cardiaquesqSew. méd., 1890). — La dyspnée dans l’insuffisance aortique artérielle (Scm. «îéd., 1891). — La thérapeu¬ tique pathogénique ; des difi^érentes variétés, de dyspnée cardiaque (Ben. gén. de clin, et de théraji. 1891). — De la dyspnée toxique dans les affections du cœur (Soc, méd. des hâp., 1892).
24
MÉMOIRES ORIGINAUX.
SOUS ma direction par mon interne, E. Tournier (1), au labo¬ ratoire de l’hôpital Bichat, en établissant la diminution de la toxicité urinaire des cardiopathes-artériels, ont confirmé l’exactitude de la loi clinique que j’ai formulée depuis long¬ temps ;
L'insuffisanne rénale est un symptôme 'précoce et presque con¬ stant des cardiopathies artérielles, même en l'absence d’albumi¬ nurie.
Cette notion a une très grande importance pratique, puis¬ qu’elle permet de faire disparaître, par le régime lacté et l’an¬ tisepsie intestinale, des états dyspnéiques que l’on rattachait jusqu’alors à de simples troubles circulatoires et que l’on dé¬ signait sous les noms d’asthme ou de pseudo-asthme car¬ diaque, de pseudo-asthme aortique, etc.
Tels sont les symptômes eœ^-a-cflj-dMg'Mes que l’on observe d’abord dans les cardiopathies artérielles, qu’elles soient cà Kype, myocardique ou à type myo-uafow/aiVe. Ils m’ont permis de formuler les trois lois cliniques suivantes :
1'’ L' artériosclérose du cœur, comme V artériosclérose généra¬ lisée, étant l’effet et non la cause de l'hypertension artérielle, est caractérisée pendant la plus grande partie de son évolution clinique, par les symptômes de cette hypertension ;
2“ Dans V artériosclérose, sous tinfiuence des sténoses arté¬ rielles, organiques par endartérite, ou fonctionnelles par spasme vasculaire, tous les viscères et appareils sont en imminence con¬ tinuelle de fatigue et de méioyragie ;
3“ L’insuffisance rénale {à laquelle peut se joindre l’insuffi¬ sance hépatique) est un symptôme précoce et presque constant des cardiopathies artérielles, même en l’absence d’albuminu¬ rie (2),
A l’aide de ces données, il va nous être plus facile de com-
(1) E. Tournier. Hecherches sur la toxicité urinaire dans les affections cardio-aortiques (Reo. gén. de clin, et thûrap., 1891). — La dyspnée car¬ diaque (étude clinique et thérapeutique, T/ié^e de Paris, 1892).
(2) Voir à ce sujet mon récent travail suri « Étude clinique de la car¬ dio-sclérose » (Revue de médecine, juin 1892).
l’artério-sclérose du cceur a type myo-valtulaire. 25 prendre l’évolution clinique des formes myo-valvulaires des cardiopathies artérielles. A ce point de vue, nous avons à étudier le type mitral et le type aortique.
I. — Type mitral.
Voici trois femmes couchées aux n°‘ 11 bis, 16 et 19 de la salle Louis (hôpital Bichat).
La première — celle du n° 11 bis — est arrivée avec un léger œdème prétibial, un faciès d’une pâleur frappante, une dys- pnée d’effort des plus intenses, restant nuit et jour assise sur son lit. A l’auscultation, souffle systolique à la pointe, se pro¬ pageant légèrement dans l’aisselle. En outre, on constatait — difficilement il est vrai — surtout les premiers jours, un bruit de galop présystolique dont le maximum siégeait au-dessus de l’appendice xyphoïde, ce bruit simulant si bien un roule¬ ment présystolique que l’on put croire tout d’abord à un rétrécissement mitral compliqué d’insuffisance. Je n’eus pas de peine à démontrer qu’il .s’agissait d’un vrai bruit de galop précédant immédiatement la systole, et que le souffle avec ses caractères de brièveté, de localisation flxe et de propagation très limitée vers l’aisselle, avec la constatation de la dilata¬ tion des cavités cardiaques, ne pouvait être qu’un souffle d’in¬ suffisance de la valvule mitrale. Le pouls était serré, rapide, concentré, le second bruit aortique était retentissant, enfin l’examen des urines faisait constater la présence de très faibles quantités d’albumine. Le diagnostic s’imposait. La malade, arrivée à la péiûode de la ménopause, était devenue artério-scléreuse sous cette influence, elle était atteinte de néphrite interstitielle d’origine artérielle ; elle était mitrale par son souffle, mais aortique par la maladie. La dyspnée était de nature toxique, ce que devait nous démontrer le succès rapide de la médication. En effet, sous l’influence du régime lacté, en deux jours au plus, cet état dyspnéique et le bruit de galop disparurent complètement, et ce résultat thérapeutique a ainsi confirmé pleinement le diagnostic, car on n’a jamais vu une dyspnée cardiaque d’origine mécanique céder aussi promptement à l’emploi du régime lacté.
MÉMOIRES ORIGINAUX.
La médicatioii digitalique, prescrite quelques jours après, donna encore une nouvelle confirmation à l’interprétation que j’avais donnée du souffle- mitral. Celui-ci s’atténua considéra¬ blement après l’administration d’un milligramme de digitaline cristallisée, ce qui démontrait bien la nature fonctionnelle du souffle. Car, loin de faire disparaître un souffle organique, la digitale en augmente le plus souvent l’intensité pour une raison facile à comprendre. En un mot, chez cette malade, le cœur n’a été intéressé qu’eu seconde ligne après le rein ; mais la lésion primitive résidait dans tout le système artériel.
Un mot encore sur le bruit de galop présystolique. Ce fait n’a rien d’étonnant; car, comme on le sait, le bruit surajouté qui donne lieu au bruit de galop se place le plus souvent dans la diastole. Or, si ce bruit surnuméraire est très' voisin du second bruit du cœur, on a un bruit de galop simulant un dédoublement du second bruit. Si, au contraire, il est très rapproché du premier bruit, il simule un i-oulementprésysto- l'ique. Dans les deux cas, on est exposé à croire à l’existence d’un rétrécissement mitral qui n’existe pas.
La seconde malade (salle Louis, u” 16), n’a, comme la. pre¬ mière,, aucun antécédentrhumatismal. Elle présente un souffle systolique très intense à la pointe. Chez elle, on constate de l’arythmie,, et — chose importante à retenir — un retentisse,- ment diastolique de l’aorte très voisin de la partie médiane; du sternum. Déplus, elle a eu à l’hôpital, une crise épilepti¬ forme qui avait pu faire songer un moment à, une certaine relation entre cet accès et sa cardiopathie. Mais, en. consul¬ tant son observation, on a vérifié que, depuis au moins, quinze, ans, elle est sujette à. des attaques du même, genre. Ajoutons que cette malade, âgée de 47 ans, n’a plus, ses règles, depmsi deux ans, et qu’elle est à l’époque de la ménopause,,
La troisième malade (h'' 19, salle Louisj a des épistaxis fré¬ quentes et abondantes, des crises de dyspnée se manifeslanh surtout pendant la nuit. On a constaté dans ses urines Pexis- tence d’une faible quantité d’albumine. L’auscultation révèle chez elle : 1“ un souffle systolique, serratîque, très fort à la.
l’AKTBRIO-SCLÊROSE du OOaUR A, XYPB. MTO-TALVÜLAIRB. 27 pointe, souffle s’entendant avec une, intensité presque égale jusqu’à la base (souffle müro-aorlique), se propageant verSr l’aisselle et jusque dans la région dorsale, mais, à un faible degré ; 2° un retentissement diastolique de l’aorte siégeant à droite et très près du sternum ;,3° une régularité complète du rythme cardiaque. Il n’y a pas trace d’œdème des membres inférieurs.
Les artères sont dures et flexueuses, le pouls radial est régur lier, fort et presque vibrant. Je conclus à l’existence d’une cardiopathie artérielle à type valvulaire avec souffle mitral organique dû à la dégénérescence scléro-athéromateuse de la valvule.
Voilà donc trois femmes qui, abstraction faite de quelques symptômes différents, offrent toutes cette particularité com¬ mune de présenter un souffle systolique à la: pointe, et cepen¬ dant ce ne sont pas des mitrales, mais des aortiques. Elles sont mitrales par le souffle^ et aortiques par la maladie. 1\ s’agit de le: prouver, et c’est dans le but de rendre la démonstration plus évidente que je les ai réunies dans une commune, description.
Pour la première,, il n’y a pas de doute. Sans entrer dans de grands développements, il suffit d’invoquer le bruit de galop qui, par moments, a été des plus nets, le diagnostic, ayant été d’aüleurs corroboré par l’existence d’un peu d’albu¬ mine dans les, urines. C’est donc une artérielle q[ui a com¬ mencé sa sclérose par le rein et qui l’a continuée par le cœur. Le souffle mitral est un souffle fonctionnel dû à la cardiecr- tasie par perte d’élasticité du muscle caædiaque, ce défaut d’élasticité ôtant la conséquence directe de la, sclérose dys¬ trophique du myocarde,
L’artério-sclérose peut avoir son point de départ dans le rein, le cœur, les poumons, le foie, l’œil ou le cerveau. Nous avons un exemple du premier fait citez la première malade, et nous avuns peut-être un exemple du dernier chez la se¬ conde.
Cette femme, a. eu, des crises é,pile,ptiques longtemps avant, le développement de son affection cardiaque, il est vrai r utais
MÉMOIRES ORIGINAUX.
on peut toujours se demander si elle n’a pas autrefois com¬ mencé par le cerveau l’artério-sclérose dont elle est atteinte. La relation des affections du cœur avec l’épilepsie, ou plutôt avec les états épileptiformes, est une chose bien connue. Je la crois cependant très rare dans les maladies valvulaires, et quoique Kusmaul (1) et Lemoine (de Lille) aient cité des cas où les affections mitrales ont pu faire naître l’épilepsie chez les prédisposés en produisant du côté du cerveau un état con¬ gestif habituel (épilepsie covgestive), je crois cette relation beaucoup plus fréquente dans les cardiopathies artérielles, où l’on sait que les crises épileptiformes (épilepsie 'anémique) forment un élément important de l’affection à laquelle j’ai donné le nom de « maladie de Stokes-Adams » (pouls lent permanent avec attaques syncopales et épileptiformes), celle- ci n’étant autre chose qu’une artério-sclérose cardio-bulbaire. Il est même permis de se demander si les affections mitrales dans le cours desquelles on a vu se développer des crises épi¬ leptoïdes ne sont pas d’origine artérielle. Dans ces derniers temps. Ballet, après avoir rapporté deux cas où les accidents convulsifs étaient manifestement subordonnés au goitre exophtalmique, tend à croire que ces derniers doivent être mis sur le compte de la fréquence persistante des battements cardiaques et artériels capables d’apporter ainsi un trouble profond dans l’irrigation cérébrale. Or, à ce sujet, on peut tout aussi bien les attribuer au spasme des artères encépha¬ liques, spasme dont la réalité semble démontrée pour le phé- nomènede a l’effondrement des jambes » (giving wayofthe legs de Buzzard).— Enfin, dans les affections cardiaques, comme dans la maladie de Parry-Graves, il y a toujours lieu de se demander si les crises épileptoïdes ne doivent pas être plutôt
(1) Lépine. Épilepsie congestive {Revue de méd. 18/7 et 1881). — Anto- NiADÈs (élève de Kusmaul) (Die hirnhyperœmieals causal moment der épi¬ lepsie {Thèse de Wurtzbourg, 1878). — Gowers. Traité de l’épilepsie {trad. /■/■., 1883). — Lemoine, De l’épilepsie d'origine cardiaque {Revue de méde¬ cine, 18S1). —LtsBel. Des épilepsies par troubles de la circulation {Thèse de Paris, 1888).
L’ARTBRIO-SOLBaOSB DU CŒUR A TYPE MYO-VALVULAIRE. 29
mises SUT le compte d’une hystérie concomitante, comme je l’ai démontré dans la thèse d’un de mes élèves (1).
Revenons à nos malades. Elles sont toutes trois à l’époque de la ménopause, une des causes du développement de l’ar- tério-sclérose. Elles présentent, toutes trois également, un souffle systolique de la pointe, et l’on commettrait une grave erreur en regardant ces malades comme des mitrales. Chez la première, le souffle est fonctionnel, il est dû à la dilatation de l’oriüce auriculo-ventriculaire sans lésion de la valvule. Chez les deux autres, il n’en est pas de même : le souffle est fort, dur, serratique, couvrant et accompagnant toute la systole, tandis qu’il est le plus souvent post- systolique dans les insuf¬ fisances fonctionnelles; il se propage dans l’aisselle et la région dorsale, s’entend presque avec une égale intensité à la base du cœur (souffle mûro-aorfeg'Me), ce qui est dû à l’altéra¬ tion simultanée et fréquente de la grande valve mitrale et de l’infundibulum aortique. Néanmoins, les caractères du souffle sont souvent insuffisants pour établir que ces faux mitraux sont réellement des aortiques, et nous avons heureusement d’autres indices pour fixer le diagnostic.
D’abord, les malades ne sont pas des rhumatisants et leur affection s’est développée à l’époque de la ménopause ; le pouls est fort et vibrant avec des intermittences et quelques irré¬ gularités, tandis qu’il est faible, inégal et irrégulier dans l’insuffisance mitrale d’origine rhumatismale ; il y a des symp¬ tômes d’hypertension artérielle, et l’on constate manifeste¬ ment l’existence d’un retentissement diastolique de l’aorte, à droite du sternum ; la région du cou est soulevée par des battements artériels, tandis quel’on observe surtout des batte¬ ments veineux dans les insuffisances mitrales endocardiques ; enfin, l’élévation anormale des sous-clavières démontre encore l’existence d’une légère dilatation de l’aorte. Ce n’est pas encore tout : ces trois malades sont atteintes de dyspnée toxique Aorxii' ai démontré la nature et la fréquence dans les cardiopathies artérielles et dont l’origine a été révélée, par les
(1) Hue. Maladies du
r.et. névroses {Thèse de Paris, 1891).
MÉMOIRES ORIGINAUX.
bienfaits du régime lacté exclusif. Enfin, la troisième malade nous est arrivée avec des hémorrhagies nasales répétées et abondantes. Or, ces hémorrhagies sont rares dans les affec¬ tions simplement valvulaires, elles sont au contraire très fré¬ quentes dans la cardio-sclérose, et c’est ainsi que l’on observe des hémorrhagies rétiniennes, cérébrales, nasales, des hé¬ moptysies (ces dernières dues aux congestions pulmonaires actives et aux dilatations bronchiques fréquentes chez les artério-scléreux). Il en est de même des gangrènes que l’on observe plus souvent dans les cardiopathies vasculaires que dans les cardiopathies valvulaires.
En résumé, les cardiopathies artérielles peuvent prendre la forme valvulaire, elles peuvent présenter un souffle systolique à la pointe, lequel est de nature fonctionnelle ou organique.
Le souffle est fonctionnel, il est donc le plus souvent tran¬ sitoire et dû à trois causes :
1“ A la dilatation de l’orifice auriculo-ventriculaire, laquelle est elle-même consécutive à la dilatation des cavités car¬ diaques ;
2° A un état parétique, ou encore à un trouble dans la con¬ traction des muscles pupillaires ;
2° Au siège d’une lésion myocardique dans les parties avoi¬ sinantes de la pointe du cœur, à la base d’insertion des muscles tenseurs des valvules (1).
Le souffle organique, toujours permanent, se produit sous l’influence de deux lésions différentes :
1“ Sclérose avec rétraction des piliers valvulaires sans alté¬ ration des valvules ;
2° Altération scléro-athéromateuse de la valvule auriculo- ventriculaire.
Dans ce dernier cas, le bruit morbide peut être intense, quoique l’insuffisance soit très légère. L’intensité du souffle
(1) Hamernik {HBsterr. med. Jahrhûcher, 184'3) et Dübini {Baz. di Milano, 1844) ont, les premiers, appelé l’attention sur les insuffisances mitrales fonctionnelles par parésie on contetOlure des musctes valvulaires.
L’ARTÉaiO-SCIÆROSE DU OCEUR A TYPE MTO-VALVDLAIRB.
dépend plus du frottement de la colonne sar\guine contre les rugosités athéromateuses que du degré de l’insuffisance. G’est là ce gui explique les cas assez nombreu.x dans lesquels un souffle intense persiste pendant de longues années avec un pouls toujours fort et vibrant, et sans .grand retentissement sur la , circulation périphérique. Je puis rappeler à ce sujet l’exemple d'un malade athéromateux que j’ai suivi pendant douze ans; depuis cette époque il présentait un souffle mitral tellement intense qu’on pouvait l’entendre à distance, et cependant jamais il n’a présenté le moindre accident d’hypo- systoiie. Il a fini par mourir d’un cancer de l’estomac.
Le tableau suivant fera comprendre les dilTérences cliniques séparant rinsufflsance mitrale endocardique de l’insuffisance endartérique ;
Insuffisance -mitrare endocar- DiQUB (d'origine rhvmatismale).
1° Etiologie: Khumatisme articu¬ laire aigu le plus souvent.
2“ Tendance à l’hypotension arté¬ rielle dès le début. Pas d’accidents méiopragiques d’organes. Pas oupeu de symptômes toxiques. Dyspnée mécanique (congestion passive des poumons).
3“ Le plus souvent, retentisse¬ ment diastolique d gauche du ster¬ num (signe d’hypertension pulmo- jMure). Pas d’élévation des sous- clavières. Pas de dilatation de l’aorte.
4“ Jamais d’accidents angineux.
'5» Souvent, battements veineux du cou; mais pas de battements artériels.
6» Pouls ordinairement petit, îné- ' gai, irrégulier.
Insuffisance mitrale end.ulté RIQUE (d'm'igine scléreuse).
1“ Etiologie : Ne succède jamais au rhumatisme articulaire aigu. Causes habituelles ; goutte, diabète, hérédité, saturnisme, ménopanse, sénilité, etc.
2” Symptômes d’hypertension ar¬ térielle dès le début et dans ses deux premières périodes (artérielle et car- dio-artérieUe). Symplômes méio¬ pragiques et toxiques. Dyspnée toxique (par insuffisance rénale).
3'’ Dès le début, retentissement diastolique à droite du sternum (si¬ gne d'hypertensiou aortique). Sou¬ vent, symptômes conoomitants de dilatation de l’aorte (élévation des sous-clavières, augmentation de la matité aortique), etc.
4° Angine de poitrine possible,
§ar lésion concomitante de Faorte et es artères coronaires.
50 Battements artériels du cou dés le début. Battements veineux à la dernière période (milro-artérielle).
6° Potils régulier nu irrégulier, maïs fort, serré, parfois vibrant. Artères dures et athéromateuses.
T» Arythmie à la période d’hypo-
7 Arythmie souvent dès ie début
MÉMOIRES ORIGINAUX.
systolie, souvent améliorée parladi- (souvent arythmie rythmée, inter- ÿitale. Souflle d’insuffisance d’abord, mittences, etc.). Arythmie d’abord, arythmie ensuite. souffle d’insuffisance ensuite.
8° Soufifle d’insuffisance réelle 8» Souffle mitral avec insuffisance avec toutes ses conséquences sur les apparente, sans aucun retentisse- différents organes (congestions pas- ment sur les organes, sives).
9» Souffle d’insuffisance fonction- 9" Souffle fréquent d’insuffisance nelle assez rare. fonctionnelle et pouvant survenir
dès le début, les cardiopathies arté¬ rielles étant en imminence conti¬ nuelle de dilatation du cœur. Souffle fonctionnel disparaissant parfois par la digitale.
10» Souffle organique de la pointe 10» Souffle organique de la pointe, en jet de vapeur, avec propagation souvent dur, rugueux, serratique, se dans l’aisselle et à la région dorsale, propageant moins dans l’aisselle et le dos, ayant parfois une intensité presque égale à la base et à la pointe (souffle mitro- aortique). Souffle con¬ comitant d'insuffisance mitrale et de rétrécissement sous-aortique.
Il» Bruit de galop très rare etpos- 11» Bruit de galop fréquent, pou- sible seulement à la fin de la ma- vaut apparaître au commencement ladie (rein cardiaque). de la maladie. (Néphrite artérielle
concomitante).
12“ Hémorrhagies et gangrènes 12» Hémorrhagies assez fréquente: très rares. hémorrhagies nasales, cérébrales,
etc.). Gangrène parfois .
13» Différents organes atteints de 13» Organes atteints de sclérose congestion pasaiae, à la fin. dès le début. Parfois, congestions
actives du poumon.
14» Asystolie progressive, faciès propria de Corvisart. Cycle morbide des affections du cœur.
15» Presque toujours, mort par 15“ Quelquefois, mort par asys- asystolie. tolie; d’autres fois, mort subite par
angine de poitrine ; mort rapide par accidents asystoiiques ou urémiques, ou encore par hémorrhagie céré¬ brale, etc.
16» Thérapeutique de l'asystolie. 16“ Thérapeutique de l’asystolie. Au début, augmenter la tension ar- de \e.toxinhémie, de l'urémie, etc. Au térielle. début, abaisser la tension artérielle.
On -voit, par ce tableau, quelles profondes différences sépa¬ rent l’insuffisance mitrale endocardique et l’insuffisance mitrale endartérique. Or, il en est de même pour le type aor¬ tique des cardiopathies artérielles.
14» Attaques d’asystolie soudaines, en rapport avec les accès de car- dieotasie aiguë ou subaiguë . Sou¬ vent pâleur de la face. Pas de cycle.
l’aetério-solkrosb du coeur a type MYO-VALYüLAIRE. 33 IL — Type aortique.
La cardio-sclérose s’accompagne souvent de dilatation de l’aorte, que celle-ci soit de nature fonctionnelle (ce qui est rare) ou qu’elle soit plutôt de nature athéromateuse. D’autres fois, l’aortite chronique existe à l’état presque isolé, la sclérose du cœur occupant laseconde place dans la hiérarchie symp¬ tomatique ; elle est souvent associée à un rétrécissement et surtout à une insuffisance aortique d’origine artérielle, bien différente de l’insuffisance aortique d’origine endocardique.
Celle-ci peut survenir dans le jeune âge comme conséquence du rhumatisme ; elle est constituée simplement par une inoc¬ clusion valvulaire ; elle peut rester absolument latente pen¬ dant un grand nombre d’années, ou ne produire de retentis¬ sement sur les organes qu’à la faveur de l’impuissance du myocarde ou de l’asystolie, assez rares terminaisons de la ma¬ ladie. Je caractérise celte insuffisance aortique par altération de l’endocarde en disant que la lésion comUtue toute la maladie. Cette insuffisance est locale d’emblée.
Mais il existe une autre forme clinique d’insuffisance aor¬ tique où la lésion, c’est-à-dire l’inocclusion valvulaire, n’est qu’un élément secondaire, contingent, en quelque sorte, de la maladie. Ici, la maladie domine la lésion, et elle est d’abord générale.
La première forme d’insuffisance aortique peut être consi¬ dérée comme une affection cardiaque; la seconde a été regardée comme une affection aortique par Peter qui a eu le mérite d’établir la distinction clinique entre ces deux affec¬ tions. Je vais plus loin que lui encore: je ne dis pas seule¬ ment que la seconde insuffisance est une affection de l’aorte, que « c’est l’aortite qui fait tout le mal » ; je dis qu’elle est une maladie de tout le système aortique, de l’arbre artériel entier, et que c’est l’artérite généralisée qui fait tout le mal. C’est pour cette raison que l’insuffisance aortique endartérique s’ac¬ compagne de dyspnée toxique si promptement améliorée par le régime lacté exclusif, de dilatation de l’aorte, d’accidents angineux, etc. Je n’insiste pas davantage sur les symptômes de
34
■MÉMOIRES ,GRiaiNA/UX,
l’insuffisance aortique artérielle que l’on trouvera mentionnés dans une de mes leçons '(1) sur ce sujet, et qui reproduisent en grande partie ceux de l’insuffisance mitraleeioidartérique.
Je me borne à dire qu’au point de vue thérape'ji'tique, il me faut pas voir dans les lésions valvulaires de l’aorte et del^xi- flce mitral, lorsqu’elles sont artérielles, une simple lésion des valvules, ou .seulement encore une slérose ion une i'uooe]»sdom valvulaires. Il .faut instituer la médication pathogénique des symptômes ■observés. Celle-ci doit viser, non seulement le cœur, non seulement une inooclu&iou valvulaire, non seule¬ ment la lésion aortique, mais aussi la maladie artéiielle tout entière .avec ses manifestations multiples sur un grand nomboe de viscères, mais encore to.us les autres symptômes dérivant de l’insuffisance fonctionnelle des 'Organes, et surtout delà toxbémie par imperméabilité rénale et par inisuffisance hépatique.
■Ainsi se trouve confirmée au point de vue pratique cette .pro¬ position que j’ai depuis longtemps établie :
A maladie artérielle, ilfaut opposer mke médication artérielle:
SUR LA. HERNIE ISCHIATIQÜE.
Par A, SCHWAB,
Interne des hôpitaux.
a La hernie îscbiatique, écrit P, Berger dans le nouveau traité de Duplay et Reclus, n’est connue que par un très petit nombre d’exemples. » De même, sil'ou consulte la Pathologie chirurgicale de Pitha et Billroth, on peut lire les lignes sui¬ vantes : « Dans des cas rares des hernies ont pu iSe faire par la grande échancrure sciatique.. Quant aux observations anatomiques à ce sujet, elles n’existent qu’eu très petit nombre. »
Bes classiques ne consacrent, à cette question qu’un chapitre fort court. Le professeur Tillaux ne fait même pas mention
(1) De l’insuffisance aortique artérielle (Semaine médicale, îér . 18913 .
HERNXB ISCHIATIQUE.
de cette variété de hernie dans son Traité d'anatomie topogra¬ phique ; et Richet se contente de dire : « Gomme le seul fait d’ischiocèle observé Jusqu’ici par le D’’ John n’a été rap¬ porté par A. Cooper qu’avec des détails complètement insuf- üsants, je crois devoir imiter la réserve de M. Velpeau et dire avec lui qu’il convient d’attendre d’autres observations pour en parler d’une manière certaine. » Gosselin ne cite égale¬ ment que le cas de Jones.
Nous sommes donc autorisé à dire que l’histoire de la her¬ nie ischiatique est à peine ébauchée : les observations cli¬ niques de cette variété de hernie sont, en effet, très peu nom¬ breuses; elles atteignent à peine le chiffre de seize ou dix-sept. L’examen anatomique n’a été pratiqué qu’un nombre de fois beaucoup plus petit encore, sans compter que deux cas rela¬ tés par des auteurs du siècle dernier sont entachés de cer¬ taines obscurités.
Tout récemment, il nous a été donné d’observer dans le service du D’’ Bluin, à Saint-Antoine, un cas extrêmement intéressant de hernie ischiatique, trouvé par surprise au cours d’une intervention faite pour une tumeur fessière volu¬ mineuse' diagnostiquée lipome simple. Sur les conseils de notre cher maître, nous avons essayé de rassembler les diverses observations relatives à cette hernie rare, éparses dans la littérature médicale, surtout allemande.
Nous en donnons plus loin les résumés, après avoir exposé dans tous ses détails le cas soumis à notre observation ■, et nous terminerons ce travail en essayant de tirer quelques conclusions capables d’éclairer l’histoire si incomplète encore de la hernie ischiatique.
Observation. — La nommée P... (Fr,), âgée de .SI ans, cuisinière, est entrée à la salle Lisfranc, dans le service du D' Blum, à Saint- Antoine, le 13 février 1892.
Les antécédents héréditaires n’offrent aucune particularité inté¬ ressante à noter. Père et mère bien portants, de même qu’un frère et trois sœurs.
La malade elle-même, avant d’être cuisinière, travàillait comme
36 MKMOIRSS ORiaiNAUX.
couturière, à la machine, et, dans ce travail assis, prenait surtout son point d’appui sur la fesse droite.
Elle ne se rappelle pas avoir fait, à un moment donné, un effort considérable accompagné de quelque phénomène anormal du côté de sa fesse.
, Il y a quatre ans et demi apparition sur la fesse droite d’une petite tumeur molle, indolente, qui pendant cinq ou six mois resta grosse comme un petit œuf de pigeon. Celte tumeur n’était douloureuse ni à la pression ni pendant la station assise.
Suivant l’expression de la malade, elle « rentrait» par la pression, et en se réduisant provoquait une douleur assez vive qui persistait pendant environ une ou deux minutes. Au moindre effort, au plus léger mouvement la tumeur réapparaissait, mais restait réduite pen* dant la nuit, au cours de la première année du moins. Elle ne pro¬ duisait qu’un peu de gêne pendant la marche. Au dire de la malade elle semblait prendre son origine vers le milieu de la fesse.
Pendant un an eosmie, accroissement lent de la tumeur qui atteint le volume d’une petite tète d’enfant. A ce stade, douleurs dans la station assise et debout ; pas de douleurs au lit. La possibilité de réduire la tumeur disparaît. Pas de modifications de la peau.
Il a deux ans et demi accroissement assez rapide de la tumeur jusqu’au volume actuel.
Malgré cela la malade continue à travailler et arrive même à dis¬ simuler sa tumeur à son entourage. Après une station prolongée, après la fatigue et la marche, la grosseur augmentait considérablement de volume, pouvant descendre ainsi jusqu’au niveau du creux poplité, alors que le matin, après le repos de la nuit, elle restait séparée de celui-ci de quelques centimètres. Pendant la marche, des crises douloureuses au niveau de sa fesse forçaient souvent la malade à se reposer pendant quelques minutes. Le soir, après la fatigue de la journée, il semblait à la malade que sa tumeur devenait plus dure, en même temps que la peau à son niveau rougissait.
Pour s’asseoir, la malade rejetait sa tumeur de côté ; au lit, et cela depuis le début de l’affection, elle couchait toujours du côté de sa tumeur et sur celle-ci : toute autre position lui était insuppor¬ table.
Eh juillet 1891, quelques crises gastralgiques.
V Jamais ni troubles de ta défécation, ni troubles urinaires, ni troubles de la menstruation.
r Le 15 jauvier_iù92, frissons, lièvre, quelques vomissements. La
LA HERNIE ISCHIATIQUE.
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tumeur devient plus douloureuse; mais la malade dissimulant cette dernière, on diagnostique « grippe ». La malade garde le lit pen¬ dant cinq ou six jours ; puis reprend son travail jusqu’au 2 février.
A ce moment, la fièvre apparaît avec constipation, sans vomisse¬ ments ; douleurs au niveau de la tumeur qui s’ulcère en plusieurs points. Malade entre dans le service le 13 février 1892.
.éfaf ac^weZ (14 février). État général assez délabré ; faciès légè¬ rement cachectique. Malade très maigre.
Les appareils pulmonaires et circulatoires n’offrent cependant rien d’anormal.
Légère dilatation de l’estomac; nodosités de Bouchard.
Au niveau de la fesse droite, on constate la présence d’une tumeur considérable, ayant le volume d’une grosse tête d’adulte.
Sa forme est ovoïde, pyriforme, à grosse extrémité en bas; la petite extrémité étant représentée par un pédicule l’attachant à la fesse.
Les différentes dimensions de la tumeur, prises pendant la station verticale, sont les suivantes :
Longueur, 25 centim.; largeur, 23 centim.
Circonférence au niveau du pédicule, 47 centim.
Grande circonférence, 62 centim.
La tumeur au côté interne s’étend par son pédicule jusqu'à 2 centim. de l'anus. Au côté e-xterne elle semble se confondre avec le tissu graisseux sous-cutané de la fesse.
Dans la station verticale, le pédicule est allongé et âplati trans¬ versalement, grâce au poids de la tumeur; les plis radiés de la marge de l’anus de ce côté sont effacés. Repousse-t-on, au contraire, toute la tumeur de bas en haut, le pédicule s’arrondit et absorbe toute la largeur de la fesse droite. Quand la malade est debout, le fond de la tumeur arrive jusqu’à quatre travers de doigt environ au- dessus du creux poplité.
Dans la plus grande étendue de la tumeur, la peau est normale comme coloration, mais épaissie et ridée. Au point culminant, là où la tumeur supporte les pressions, la peau est rouge, amincie, pré¬ sentant 4 ou 5 petites ulcérations arrondies donnant issue à une petite quantité de sang et de pus. Au niveau du pédicule et surtout à la partie postéro-interne de celui-ci, on peut constater la présence de dilatations veineuses sous-cutanées considérables.
A la partie interne du pédicule encore, la peau est mince et pig¬ mentée, avec des plis allongés et allant jusqu’à la marge de l’anus.
MÉMOIRES ORIGINAUX.
La. consislance de la tumeur est molle,, lipomateuse, les parties périphériques, cependant, étant assez denses. Quand on saisit la tumeur à pleines mains, on a la sensation d’une certaine résis¬ tance.
Par aucune manœuvre on n'arrive à réduire le volume de la tumeur.
Pas de douleurs, ni à la pression, ni spontanément. Gêne seule¬ ment dans les mouvements et la station assise. Marche relativement facile.
Les troubles intestinaux sont nuis en ce moment : défécation nor¬ male; pas de constipation ; pas de douleurs dans l’abdomen.
Pas. de troubles de la miction.
Opération, — On pose le diagnostic de. fibro-lipome de la fesse et on intervient le 14 mars.
Opération sous le chloroforme.
Incision cutanée circulaire au niveau du pédicule, en réservant un lambeau cutané suffisant pour les sutures.
La tumeur est recouverte, au niveau de son côté interne surtout, par du tissu musculaire aminci, appartenant sans aucun doute au grand fessier.
Recherche au bistouri et surtout à la sonde cannelée du pédicule profond. Hémorrhagie relativement peu considérable..
C'est au cours de ce temps opératoire que l’on se trouve en face
SUR LA HERNIE ISCHIATIQUE .
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d’une eoraplication tout â fait inattendue : on tombe sur une pre- mxèr^j)oehe herniuîre formant comme le centre' de la tiimeur fessiè're. Cette poche, du volume d’un gros poing, contient de l’intestin grêle semblant sortir par la partie supérieure de l'a grande échancrure sciatique. M. Blum réduit l’intestin, dïssêque le sac et fait la liga¬ ture- de la poche : le pédicule d'e la poche se retire vers l’abdomen. Puis, en continuant de circonscrire les points d’attache de la tumeur à la fesse, on trouve une deuxième poche située plus en dedans et en bas, à parois très épaisses, toment'euses et ne contenant, elle, à l’incision que de la sérosité jaunâtre. Le doigt introduit pénètre jusque dans- la cavité péritonéalè a côté de l’ouverture précé¬ dente.
Ces d'eux poches forment' la partie centrale de l'a- tumeur d’ont on achève l’ablation après la ligature de celles-ci. Hémostase. Suture sans draînage.
Examen de Va tumeUT, — Poids, 3' kilos 660' gr.
Ee pôlb supérieur de Va tumeur (celui' qui s’attachait â la fesse) porte l'es restes des' dieux sacs dont l’un — cetui qui contenait l’ih- festih — est à parois minces ; dont l’autre — celui qui était désha¬ bité — est d parois épaisses, fibreuses.
K. 1» coupe, faite suivant l’équateur de la tumeur, le centre de celfe-ci est formé par une sorte- de- noyau jaunâtre, ayant tontes les apparences du tissu graisseux.
Tout le reste de la tumeur forme une toque extrêmement épaisse') btane grisâtrej lardacée, assez' vasdulaire, réaislante â la coupe. De place en place, on aperçoit quelques noyaux calcifiés .
Nous ne reviendrons pas sur les caractères de la peau qui recouvre la tumeur.
L’examen Mstalogique a dé'monlTd — ce qui est d’importance secondaire d’ailleurs — qu'il s’agissait là d’une néoformation nette¬ ment d’origine conjonctive. Le tissu fibreux domine ; tes fibres élas¬ tiques sont en grande abondance; il y a du tissu myxomateux, et mêm® des fibres' muscutairesi lisses. Peu ou point de tissu grais-
Pour compléter celte observation, indiquons rapidement les suites d® l’opération..
Le 15i marsi-— lendemain de l’intervention — -un peu de douleurs dans le ventre, surtout dans le flanc droit quelques nausées : ïe pansement est smiillé par les matières fécales et l’iirin®.
Les jours suivantsv les dowteurs abdominaïes devien-nent plus
40
MÉMOIRES ORIOINAUX.
vives ; léger météorisme; quelques vomissements. On fait des injec¬ tions de morphine st, le 18 mars, on enlève trois points de suture au niveau de la partie douloureuse de la plaie.
Le 19, on enlève trois autres points de suture. On pose un drain et on lave au sublimé. La température, qui la veille était à 40°, descend à 39», pour osciller 'ensuite pendant les jours suivants entre 38" et 39".
Le 20 mars, ventre moins douloureux, mais induration au niveau de la fosse iliaque droite; incontinence d’urine; plus de vomisse¬ ments.
Le 22, on enlève tous les points de suture. On continue les lavages deux fois par jour.
Le 24, le lavage par le drain entraîne quelques débris de tissu spha- célé, ce qui donne l’explication de tous les phénomènes post-opéra¬ toires : il s’agit, sans aucun doute, de l’élimination des restes du pédi¬ cule sphacélé, accompagnée d’un peu de cellulite pelvienne.
Dès le 26, l’empâtement au niveau de la fosse iliaque droite diminue; la plaie bourgeonne, tout en donnant toujours issue à des fragmenis de tissu sphacélé avec écoulement sanieux; la température descend, mais toujours quelques douleurs dans le ventre.
Enfin, le 5 avril, une plus grande quantité de débris sphacéliques est éliminée et à partir de ce moment presque tous les phénomènes morbides disparaissent : la plaie bourgeonne, le ventre est souple, la température normale.
Mais à ce moment apparaît une complication que nous ne pouvons passer sous silence : la malade s’aperçoit que sa plaie donne issue à du liquide qui souille constamment son pansement. A l’examen atten¬ tif de la plaie on reconnaît que ce liquide n’est autre que de l’urine. Pour confirmer le fait, on injecte du lait dans la vessie et le lait s’écoule par la plaie.
L’examen de la plaie avec une sonde fait reconnaître l’existence d’un long trajet fistuleux.
A cette époque, presque toute l'urine s’écoule par la fistule ; une petite quantité seulement sort par l’urèthre. Tamponnement de la plaie avec de la gaze iodoformée.
Puis, petit à petit, sous l'influence de ce traitement, l’écoulement de l’urine par la plaie va en diminuant; la plaie elle-même bourgeonne et marche vers la cicatrisation. La température, pendant ce temps, reste toujours normale; pas de douleur au niveau de la fesse, mais écoulement de pus par l’urèthre et phénomènes de cystite.
SUR LA HERNIE ISCHIATIQUE. 41
Vers la fin mai, écoulement d’urine par la fistule presque insigni¬ fiant et ne se montrant pour ainsi dire que pendant les mouvements de la malade. Les phénomènes de cystite ont notablement diminué aussi.
Le 4 juin, il persiste au niveau de la fesse, vers le milieu de l’inci¬ sion, une'pelite plaie fistuleuse de I centim. 1/2 environ qui va tous les jours en se rétrécissant : de loin en loin seulement sortie de quel¬ ques gouttes d’urine. Persistance de quelques légers signes de cystite.
Le ventre est souple, la température normale, l’étal général excel¬ lent, la malade même présente maintenant un certain degré d’em¬ bonpoint. Plaie nullement douloureuse, décubitus dorsal et station assise faciles. Pas de troubles digestifs, et la malade peut quitter le service pour aller en convalescence.
Si nous passons maintenant à l’iiistorique de la question, nous voyons que le premier cas de hernie ischiatique a été rapporté, dès 1750, par un auteur allemand du nom de Papen, dans une lettre adressée à Haller.
Il s’agit d’une femme de 50 ans morte suhitement.« A l’au¬ topsie, on trouva une tumeur volumineuse s’étendant del'anus au gras de la jambe. La peau était luisante et tendue avec plu¬ sieurs vaisseaux sanguins. Longueurde la tumeur; 20 pouces. Sa forme était celle d’une bouteille allongée, à pédicule en haut. Son commencement s’étendait depuis le côté droit de la marge de l’anus sous le muscle grand fessier jusqu’au sacrum et sa base était ovalaire.
« A l’ouverture du sac, on trouva dans celui-ci une grande quantité d’intestins (presque tout l’intestin grêle), l’épiploon, la partie inférieure du côlon, la plus grande partie du rectum, le cæcum et la partie supérieure du côlon. Le duodénum était dans l’ouverture du sac herniaire ; la matrice était obliquement dirigée vers celle-ci. L’ovaire droit, « rempli desquirrosités et d’hydatides », ainsi que la trompe droite, étaient inclus dans le sac.
« L’orifice herniaire était placé au côté droit de l’ouverture de- l’anus et du coccyx et s’étendait en haut jusqu’à l’os sacrum. »
Cette observation, si incomplète au point de vue clinique et
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MÉMOXRBS' OHiaiNAüX.
(juil présente' bant d'e lacunes dans la description du trajet ana- tomrque et des rapports du sac herniaire, a été reproduite par RïcRter, dans son traité des hernies, sous le nom de hernie dorsale.
Les cas mentionnés par Chopart et par Verdier, lorsqu’on les soumet à une étude approfondie,, ne sont que la reproduction du cas de Papen..
II. faut arriver à. A.. Cooper pour trouver la relation d’un second cas authentique de lie-rnie ischiatique,, observé par Jones et suivi d’autopsie). La description anatomique du trajet die cette hernie) el surtout de ses rapports, quoique plus expli¬ cite que celle laissée par Papen, manque' cependant encore de clarté.
« Il s’agit d’un homme de 27 ans qui mourut après quelques jours de malaise, de hoquet et de douleurs épigastriques et ombilicales, sans manifester aucune douleur au niveau de la fesse pendant les six jours que durèrent les symptômes d’étran¬ glement interne.
« A Fautopsîe, Fileon était descendu dans le bassin, sur le côté droit du rectum ; une anse de cet intestin faisait hernie hors du bassin, sortant par réchaucrure sciatique. A une dissection minutieuse,, on trouva sur le côté du bassin un petit orifice placé un peu au devant et un peu au-dessus du nerf sciatique et à la partie antérieure du muscle pyramidal. Q uand le doigt était introduit dans cette ouverture, il pénétrait dans un sac situé sous le grand fessier ; c’était là le sac herniaire dans lequel la portion d’intestin déplacée avait été reçue.
«La membrane cellulaire qui unit le nerfsciatique aux parties environnantes situées dans l’échancrure sciatique avait cédé à la pression de l’intestin, refoulant le péritoine au devant de lui. L’orifice du sac herniaire était placé en avant de Fartère iliaque intei-ne et de la veine, au-dessous de l’artère obtura¬ trice et au-dessus de la veine du même nom ; son collet était placé au devant du nerf sciatique, et son fond, qui siégeait à la partie externe du bassin, était recouvert par le muscle grand fessier. Au devant, mais un peu au-dessous du fond du sac, était situé le nerf sciatique. Derrière lui se trouvait l’artère
SUR RA HERNIE ISCHIATIQUE. 43
fessière ; à sa partie supérieure il répondait aux os et au-des¬ sous de lui étaient les muscles et les ligaments du bassin. »
Donc, on le voit, cette observation de Jones, citée par tous les classiques, une des rares de hernie ischiatique que nous possédions avec l’examen nécroscopique, n’est pas sans pré¬ senter quelques obscurités, et il n’est pas toujours très aisé de se figurer les choses en place. Nous en tirerons partie cepen¬ dant plus loin quand nous essayerons de déterminer rorifice de sortie des hernies ischiatiques .
Au siècle dernier encore, P. Camper, dans son Atlas d'ana¬ tomie pathologique, signale un fait de hernie ischiatique qu’il trouva pendant une dissection, chez une femme. La hernie sortait « entre le ligament sacro-sciatique et l'os iliaque, tout près du nerf sciatique, et contenait l’ovaire gauche augmenté de volume. »
Nous insisterons peu sur le fait douteux de Lassus, dans lequel il s’agit « d’une femme âgée de 30 ans, présentant une tumeur au niveau du pli fessier droit, tumeur oblongue, indo¬ lente, du volume du poing'. Les uns diagnostiquèrent hernie, les autres lipome. » La disparition de la tumeur, grâce à un taxis prolongé, semble, en effet, parler en faveur de l’hypothèse’ de hernie ischiatique.
Dans son Traité de pathologie chirurgicale, Lassus cite un auteur italien, Berlrandï, qui aurait vu deux exemples de hernie ischiatique du côté droit, «. l’intestin étant sorti par l’échancrure sciatique en se glissant sous les ligaments sacro- sciatiques. »
Mais- c’est surtout à la littérature médicale allemande qu’il faut s’adresser pour avoir quelques observations plus détaillées de la variété de hernie qui nous occupe.
Dans ses Chirurg. Yersuehe, SchregerciiQ deux observations de hernie ischiatique congénitale. Dans le premier cas, il s’agissait d’une tumeur congénitale de la fesse droite, siégeant tout près de l’anus, arrondie et élastique. Au bout de huit jours, la peau s’enflamme par irritation et s’ulcère en donnant issue à un peu de pus. Mais le doigt introduit dans lapoche permet de constater la présence d’une anse intestinale qu’on peut
44 MÉMOIRES ORIGINAUX.
réduire, et qu’on maintient réduite, après la guérison de la plaie, par un bandage approprié.
Le second cas est plus complexe : tumeur congénitale observée chez un enfant de 1 an au niveau de la fesse gauche. La tumeur est arrondie, mobile, pédiculée, indolente, non réductible. Pas de troubles de la défécation, pas plus que de la miction. Décubitus dorsal facile. Ün pose le' diagnostic de kyste et on pense intervenir par l’extirpation. Mais à l’inci¬ sion il s’écoule un liquide clair ; la poché s’affaisse et après dissection des parois de la poche, le pédicule de celle-ci est coupé.
Mort le lendemain.
A l’autopsie, on trouva le sommet de la vessie porté en arrière et à gauche vers le sacrum, se perdant dans une sorte d’infundibulum et s’y continuant avec un prolongement cana- liculé adhérent aux parois de l’infundibulum. Une sonde introduite par la plaie opératoire de la fesse passe dans la vessie.
A une dissection plus minutieuse, on voit que la vessie est divisée en deux poches réunies par un canal rétréci qui se trouve précisément dans l'échancrure sciatique. La poche ab¬ dominale reçoit les uretères ; la seconde poche n’était autre que la poche réséquée à la fesse; le rétrécissement intermédiaire passe, au niveau de l’échancrure, entre le muscle pyramidal et les muscles jumeaux.
Tels senties deux laits observés par Schreger, intéressants, d’abord parce que dans les deux cas la hernie était congéni¬ tale, ensuite parce que dans la seconde observation l’examen anatomique a permis de préciser l’orifice de sortie de la hernie.
Dans le même travail de Schreger on trouve une observa¬ tion due à Bezold et dont voici le résumé. « Enfant nouveau- né. Tumeur grande et arrondie, avec pédicule l’attachant à la fesse. Elle contient la plus grande partie de l’intestin : l’hypo- gastre est complètement vide.
« Vers la sixième semaine, la plus grande partie de l’intes¬ tin hernié était rentrée dans l’abdomen.
SUR LA HERNIE ISOHIATIQUE. 45
« Vers la quatrième année, persistance seule d’une sorte de poche cutanée froncée. »
En 1849, le Dr Meinel relate dans un journal de Prague une nouvelle observation de hernie ischiatique.
« Il s’agit d’une petite fille âgée de 1 jour. Tumeur arrondie, du volume d’un poing d'adulte, occupant la fesse droite et descendant vers le périnée. Elle est élastique, fluctuante, irréductible. Pas de douleurs à la pression. Pas de malforma¬ tions autres, sauf un pied équin.
<t On pensa à tout, sauf à une hernie ischiatique, hypothèse qu’on croyait pouvoir rejeter grâce à la fluctuation et la matité au niveau de la tumeur.
« L’incision de la tumeur donne issue à une grande quan¬ tité de liquide clair, séreux. L’examen avec l’index démontre l’existence d’une poche à parois lisses ; les os du bassin sont normaux. Au fond de la poche, une anse intestinale fait her¬ nie. On la réduit et on applique un bandage compressif.
« Un mois après, mort subite.
« A l’autopsie : parois de la poche très adhérentes au tissu musculah’e environnant, aminci et étalé. Dans le sac, une anse intestinale, livide, couverte de fausses membranes : c’était une anse de l’iléon. L’ouverture du sac herniaire se trouvait dans l’échancrure sciatique droite, le collet étant au-dessus du muscle pyramidal. Le sac était formé par le péritoine, »
Dans la même année, un autre auteur allemand, Knüppel, publie un nouveau fait de hernie ischiatique observé cette fois-ci chez un homme de 33 ans. « Tumeur au niveau de la fesse droite, pyriforme, descendant jusqu’à mi-cuisse. Pas de douleurs. Cette tumeur remontait à un an; au début, elle était molle, indolente, réductible. Au moment de son examen, l’auteur put réduire encore une portion de la tumeur et le doigt put s’enfoncer dans un orifice situé sur les côtés du sacrum.
« Pas de troubles de la défécation.
. « Par la ponction exploratrice : issue d’un liquide aqueux, un peu fétide ; affaissement de la tumeur ; à la palpation alors .on sent très bien les ligaments sacro-sciatiques.
46 MÉMOIRES ORIGINAUX.
« On applique un bandage compressif,
(c On intervient uu peu plus tard; incision longitudinale sur la tumeur. On tombe sur une pociie contenant un liquide aqueux, la poche sortant par l’échancrure sciatique. Avec le doigt on peut pénétrer dans le bas.sin. Les parois delà poche, de place en place, montrent des parties lardacées.
a Pas de ligature de la poche. Après quelque temps de s up- puration, guérison.
« Donc il s’agit là d’un sac herniaire déshabité passant par l’échancrure sciatique avec dégénérescence lardacée de la paroi de la poche. »
Il faut en arriver ensuite à l’année .1869 pour trouver la relation d’un nouveau cas intéressant, tant au point de vue clinique qu’au point de vue anatomique. Il a été observé par ScMUbach. « Femme de 50 ans. Phénomènes d’étranglement interne amenant la mort sans que l’attention ait ôté attirée vers la fesse. A l’autopsie, on trouve une sorte d’enfoncement au niveau de laped’fô échancrure sciatique droite, et à travers cette échancrure le petit doigt peut pénétrer dans une cavité qui contient l’ovaire considérablement augmenté de volume et rougeâtre. Le ligament large à son union avec l’ovaire montre un sillon circulaire déterminé parles bords tranchants des ligaments sacro-sciatiques, grand et petit, formant l’an¬ neau herniaire. »
Moins importante sous le rapport anatomique que l’obser¬ vation que nous venons de citer, mais intéressante par la notion étiologique précise qu’elle nous fournit, nous trouvons, dans la httérature médicale anglaise cette fois-ci, l’histoire d’une hernie ischiatique rapportée par Grossie dans le journal de Dublin de 1873. « Il s’agit d’une femme de 40 ans qui de¬ puis deux ans portait une tumeur à la fesse droite . La malade un jour soulevait un poids très lourd ; au même moment, « sensation de décrochement » vers la fesse où trois mois plus tard apparut une tumenr du volume d’un œuf de pigeon.
K Au moment de l’examen ; tumeur molle, mate, du volume d’une tête fœtale, située au niveau du bord inférieur du pli fessier droit, allant jusqu’au pli fessier gauche quand la
SUR LA HERNIE ISOHIATIQUE. 47
malade est debout. Par la toux, augmentation de volume de la tumeur. Par le taxis, réduction partielle de la tumeur et le doigt qui suit arrive dans un orifice large à ioi-ds tran¬ chants, au niveau de la grande échancrure sciatique.. Trou¬ bles de la défécation de loin en loin. Comme traitement en applique un bandage spécial. »
Dans le même travail, Orosslé cite une observation due au Df Marzolo, de Padoue, relative à une femme qui à Page de 20 ans portait au niveau de sa fesse gauche une petite tumeur. Celle-ci était réductible, mais s’étendait — la malade étant debout — vers le grand troclmnter en bas et en avant vers l’aine. Paroi abdominale un peu rétractée. Défécation et coït, difficiles.
Malgaigne,dans son Journal de chirurgie de l’année 1845, cite une observation de hernie obturatrice compliquée de hernie is- chiatique,due au D'' Olinares de Santiago^ « Femme de 36 ans. Léger effort à l’âge de 10 ans et apparition d’une petite tu¬ meur du volume d’un œuf de pigeon à la partie externe et au côté gauche de la vulve. Augmentation graduelle de la tumeur, en même temps qu’apparition sur la fesse du même côté d’une autre tumem- à peu près comme une orange. Petit à petit ■les deux tumeurs tendent à se confondz’e en une seule, et arrivent ainsi à la longue à remplir tout l’espace qu’il y a entre les cuisses écartées et à descendre jusqu’aux genoux. On fait le diagnostic de lipome s’ étendant jusqu’ au trou ovale, plus étroit dans les deux tiers antérieurs, plus large dans le tiers postérieur et occupant toute la fesse.
« Opération. Incision en avant où l’on tombe sur une her¬ nie sortant par le trou ovale. On dissèque ensuite la partie postérieure de la tumeur ; une grande partie du paquet intes¬ tinal contenue dans un sac se présente en dehors de l’échan¬ crure sciatique adhérant fortement à la tumeur. On divise les adhérences et on réduit la masse intestinale. L’ouverture herniaire est assez dilatée pour permettre d’y entrer toute la main jusqu’au poignet. Guérison de l’opération. Port- d’un bandage pour soutenir la cicatrice et empêcher la descente des intestins. »
MÉMOIRES ORIGINAUX.
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Nous n’insisteroûs pas sur le cas de Porcyanco relatif à un enfant de 8 ans, portant une tumeur fessière de consistance lipomateuse et réductible avec gargouillement, pour parler d’un nouvel exemple de hernie ischiatique présenté tout récemment à la Société de' chirurgie (mai 1890) par Chènieuao, de Limoges.
« Femme de 40 ans, portant au niveau de la fesse droiteune tumeur volumineuse.
« Le diagnostic était hésitant entre un lipome ou une hernie. L’opération démontra qu’il s’agissait d’une hernie de l’ovaire droit dégénérée! kystique avec sa trompe.
a L’ablation fut pratiquée et le pédicule, non réduit, fut fixé par quelques points de suture au pourtour de l’oriüce. Gué¬ rison. »
Enfin terminons l’historique de la hernie ischiatique en si¬ gnalant l’observation un peu théorique — il faut le recon¬ naître — que lFaMi7ie/fa consignée l'an dernier dans la Revue de chirurgie.
ï Homme de 54 ans. Gomme antécédents: bronchites ré¬ pétées ; prolapsus du rectum guéri.
« A la suite d’un effort pour aller à la selle, douleur subite dans la fesse gauche. Peu de temps après, douleur dans le ventre, coliques allant en augmentant. Éructations, nausées, vomissements alimentaires, bilieux, peut-être fécaloïdes. Ab¬ sence complète de selle et de gaz par l’anus.
« Rien à l’examen des orifices herniaires.
:c Pas de tumeur à la fesse gauche; mais douleur en un point limité sur une surface équivalente à une pièce de 1 franc, à 8 centimètres de la ligne médiane, à la partie supérieure de la fesse, sur le trajet de la ligne ilio-trochantérienne et plus spécialement à l’union du 1/3 supérieur avec les 2/3 inférieurs de cette ligne.
« On fit le taxis, ét la douleur ainsi que tous les autres phé¬ nomènes morbides disparurent.
<£ La réduction fut maintenue par un bandage spécial. »
^ Ce fait, en somme assez obscur et qui n’est éclairci par au¬ cune constatation anatomique, fournit cependant à l’auteur
SUR LA. HERNIE ISCHIATIQUE. 49
l’occasion de faire une étude assez approfondie de la hernie ischiatique.
Nous avons insisté dans les pages précédentes un peu lon¬ guement peut-être sur l’historique de la question qui nous occupe.Mais nous avons tenu à donner un résumé succinct de chaque observation relative à la variété si rare de hernie se faisant par l’échancrure sciatique, et cela pour plusieurs rai¬ sons.
Tout d’abord, aucun travail d’ensemble n’a été fait jusqu’à présent sur ce sujet, et dans l'étude même de Wassilieff les observations allemandes signalées plus haut sont complète¬ ment passées sous silence. De plus, les différents faits de hernie ischiatique, exceptionnels en somme, sont épai-s dans la littérature médicale, et c’est de leur comparaison seule que nous pourrons tirer quelques remarques utiles pour la connaissance de cette hernie.
h'étiologie de la hernie ischiatique est en somme assez obs¬ cure.
Tout d’abord, la fréquence da cette hernie est presque com¬ plètement négligeable si on la compare à celle des autres va¬ riété de hernie, puisque dans toute la littérature médicale nous n’avons pu rassembler que 17 cas bien authentiques. Si l’on considère maintenant la fréquence de l’ischiocèle suivant les sexes, l’on voit qu’il y a une prédominance marquée pour le sexe féminin, dans la proportion de deux cas chez la femme pour un cas chez l’homme. Meinel explique cette fréquence plus grande chez la femme, par le volume peut-être plus con¬ sidérable de l'échancrure sciatique, par une plus grande lon¬ gueur — d’où laxité plus grande — des ligaments sacro-scia¬ tiques.
Des observations relatées plus haut, il ressort, de plus, que la hernie ischiatique est beaucoup plus fréquente à droite qu’à gauche, et cela dans une proportion considérable. Sur 14 cas où le côté est indiqué, 10 fois la hernie s’est faite à droite, et l’observation qui nous est particulière vient confirmer la pré¬ dominance de la hernie droite sur la gauche.
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MÉMOIRES ORIGINAUX.
La congériitalité a été notée dans un certain nombre de cas (Schreger, Bezold, Meinel, Porcyanco) sans qu’il fût possible dans ces faits de relever l’existence de quelque malforma¬ tion du côté du bassin ou de quelque traumatisme survenu pendant la grossesse de la mère-. Dans tous les autres cas, la hernie était acquise ; et notre malade, interrogée à ce sujet, est très affirmative : sa tumeur ne remonte pas au delà de quatre ans et demi.
Quant aux causes déterminantes ou accidentelles de la hernie iscbiatique, elles sont difficiles à préciser. Dans un grand nombre de cas elles font défaut ou sont si peu mar¬ quées qu’elles n’attirent point l’attention des malades. Dans d’autre cas, au contraire, la cause est patente, et la hernie se fait à travers l’échancrure sciatique par le mécanisme de V effort. Tels sont les cas de Grosslé et de Wassilieff.
Chez notre malade, la production de la hernie ischiatique semble pouvoir recevoir une autre interprétation : il s’est passé là ce qui se produit plus souvent au niveau de la paroi abdo¬ minale antérieure, dans les cas de lipome herniaire. Une tu¬ meur conjonctive a pris naissance, soit dans le tissu sous- péritonéal, soit dans une des aponévroses profondes de la fesse, et la tumeur augmentant de volume a entraîné par son poids un diverticule péritonéal qui s’est transformé en sac herniaire.
anatomie pathologique de la hernie ischiatique, comme le fait prévoir, du reste, la lecture des différentes observations, est à peine ébauchée ; les autopsies, en effet, sont peunom- brèuses.
Et tout d’abord, quel est le trajet que suit ou peut suivre le sac herniaire pour arriver au niveau de la région fessière î Si. nous nous adressons, pour ce comprendre, à l’anatomie, nor¬ male de la région, dans sés couches profondes, nous voyons « que les deux échancrures qui existent sur le squelette entre le sacrum et l’os iliaque sont converties, par les deux liga¬ ments sacro-sciatiques, en deux trous d’inégalei grandeur que'- l’on nomme inexactement grande et petite échamcrure sciati¬ ques. A travers ces échancrures sortentlés vaisseaux et nerfs
SUR LA SEENII! ISqRÏATJQUE. 5;t
qui se distribuent à, la fesse, et à la, face pestépievu’e: de la cuisse., Par la grande dcbLauerure s’engagent:, le muscle pyra¬ midal, qui la remplit en grande: partie, l’artère fessière;,, les nerfs fessiers, l’artère ischiatique,. l’artère liQnteuse; interne, le nerf sciatiqu-e,, du tissu cellulaire.» I^a petite,- éclsaueimpe: do, une passage:; au teudon du muscle o-bturateuir interne,, à. l’artère et au, nerf honteu? internes, » (Tillans,) yartère fes'” sière émerge dubassin par la partie la pins élevée. de. l’échaur. cruu-e sciatique, au-dessus du pyramidal,. L’iscbiatique. sqrt du bassin par la portion la. plus, inférieure de réchançrnre. et ap*-- paraît à la fesse, dans le triangle formé par le bord inférienn du pyramidal, le bord ex;terne,du.grau.d ligament sciatique et le bo.rd supérieur, du carré crural,
L’ou Toit doue par, ce qui précède que,.. tbéQri.quement du. moins,, la hernie ischiatique. peut se faire e.u trois endroits, différents : soit entre le bord supérieur dn muscle pyramidal et l’arcade osseuse ; soit entre le bord inférieur de ce même- muscle et le bord supérieur du petit ligameut.sacro, sciatique;, soit.enffn entre les deux lignmeuts' sacro^sciatiques, c’estm^dire par la petite échancrure.
Si l’intestin, pour sorth du bassin, suit la inême yoie, que-, les abcès intra-pel riens, « c'est to.ujours, suivant Richet, par la partie mfkviewe de l’échancrure.,, c’est-à-dire entre leshords inférieur du pyramidal et supérieur des jumeaux r qu’il doit se frayer un passage, et ratemen.t par le point qù émergent les artères et reines fessières. « ,,, Là, en effet, existe une la-*- malle fibreuse- très résistante, continuation de l’aponévrose pelvienne qui envelo,ppe les vaisseaux fessiei's,, les unit inti^ mement l’un à l’autre et au bord supérieur du pyramidal,, et rend très difficile l’isolement de l’artère et des, veines. »
Si l’on s’en rapporte, an contraire, à Pitha et, Billroth ou, à Duplay et Reclus, la hernie isçhiatiqne s’échapperait tou¬ jours par la partie, la pins supérieure delà g.rande échancrure, l’orifice de passage étant limité en haut par le reherd osseux de cette échancrure,; en bas par le bord supérieur d.u mushte pyraniidal. C’est l’opinion aussi de, ’W'aseil.ie.ff,
Si nous analysons les observations rapportées plus haut.
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MÉMOIRES ORIGINAUX.
dans lesquelles l’examen anatomique a pii être pratiqué, nous voyons que les deux opinions différentes émises par les auteurs sont également exclusives. En réalité, la hernie ischiatique a été constatée aux trois points signalés plus haut. Le cas de Cooper est trop peu explicite pour permettre d’en tirer une conclusion ; si bien que Billroth, Duplay et Reclus, Wassilief croient qu’on a eu affaire, en l’espèce, à une va¬ riété de hernie sus-pyramidale, alors que Le Dentu la rap¬ porte à la variété sous-pyramidale. Et, en effet, nous pen¬ cherions plutôt vers cette dernière interprétation, puisque le collet du sac était placé au devant du nerf sciatique et à la partie antérieure du pyramidal. Mais le deuxième cas de Schreger est absolument convaincant et ne permet pas d’ex¬ clure la variété sous-pyramidale, puisque la hernie s’est faite « enti’e le muscle pyramidal et les muscles jumeaux».
Le fait de Meinel, au contraire, très bien observé, est un exemple de la variété sus-pyramidale, l’intestin étant sorti au-dessus du muscle pyramidal.
Si l’on admet, d’autre part, les considérations anatomiques de Wassilief qui dans son cas vit la douleur localisée au ni¬ veau de l’union du 1/3 supérieur avec les 2/3 inférieurs de la ligne ilio-trochantérienne (ligne allant de l’épine iliaque pos¬ térieure et supérieure au grand trochanter), force est de re¬ connaître là un deuxième exemple de hernie sus-pyrami¬ dale. Ce point, en effet, correspond à l’orifice de sortie des vais¬ seaux fessiers du bassin, au-dessus du pyramidal.
Enfin le cas de Schillbach prouve que la hernie peut se faire aussi par la petite échancrure sciatique, entre les deux ligaments sacro-sciatiques.
Notre fait personnel enfin nous permet d’avancer, quoique la vérification n’ait pu être faite, que très probablement nous avons eu affaire à une double hernie dont l’une était sus-py¬ ramidale et l’autre sous pyramidale, celle-ci étant placée « plus en bas et en dedans » que la première.
Les rapports de la hernie ischiatique ne sont guère connus que d’après l’autopsie de Jones ; nous ne reviendrons pas sm’ les rapports indiqués dans cette observation.
SUR LA HERNIE ISCHIATIQDE. 53
Lorsque la hernie se fait au-dessus du pyramidal, elle suit le trajet de l’artère fessière. Celle-ci serait alors placée au-dessus et en arrière du collet, et ce dernier serait en rap¬ port en haut avec l’arcade osseuse, en bas et en dehors avec le pyramidal.
Lorsque l’intestin sort par la partie inférieure de la grande échancrure, le collet est en rapport en haut avec le hord in¬ férieur du pyramidal, en has avec le petit ligament sacro- sciatique, longé par une branche de l’ischiatique, en dedans avec le grand ligament sacro-sciatique, en dehors avec un paquet vasculo-uerveux comprenant de dedans en dehors l’ar¬ tère ischiatique, le nerf et l’artère honteux internes, le grand nerf sciatique.
Enfin lorsque la hernie sort par la petite échancrure, « l’o¬ rifice de sortie est limité en haut par le petit ligament sacro- épineux, longé par une branche de l’ischiatique ; en bas et en dedans par le bord du grand ligament sacro-sciatique ; en dehors par l’épine et la petite échancrure, côtoyées par l’ar¬ tère ischiatique et par l’artère et le nerf honteux internes. » Quant au sac lui-même, il est recouvert par le fascia propria et le muscle grand fessier dont le bord postérieur est plus rapproché de l’orifice herniaire que le bord antérieur ; le fond du sac a derrière lui l’artère fessière, au-dessous et en avant le nerf sciatique, l’artère ischiatique et les vaisseaux honteux.
Le contenu du sac herniaire est fort variable suivant les cas. On a pu y rencontrer la presque totalité de la masse in¬ testinale (Papen), une seule anse d’intestin grêle apparte¬ nant à l’iléon (Jones, Bertrand!, Bezold, Meinel, cas per¬ sonnel). Dans les faits de Papen, Camper, Schillbach, Ghé- nieux, c’était l’ovaire, souvent atteint de dégénérescence kys¬ tique, qui était inclus dans le sac.
Enfin, l’autopsie si curieuse de Schreger nous montre une vessie anomalement conformée faisant hernie à travers l’é¬ chancrure sciatique.
Le volume du sac est donc fort variable suivant la quantité et la nature des organes qu’il recèle ; nous allons y revenir en parlant des symptômes de la hernie ischiatique.
lïÉMOi&ïs O&ÏGINA'UX;.
ëi
Dams te plupart 'des cas» te symptùmütologîe de la hernie isnhiatiijuè se réduit à pen de dhose ; parMs même la tumeur est tellement petite 'qu’elle ne fait nulle saillie sous le grand fes'sier nt qu’elle peut passer inaperçue.
En général, on a affaire à une tumeur siégeant au ûteenu delà fesse, et surtout vers la partie inférieure de cette fesse au niveau 4u pli fessier, près de l’anus.
'La forme 'de la tumeur est eu général arrondie ou ova* teîre, et, dans ce cas, la grosse ejftrëmité regarde en bas, te petite extrémité forme le pédicule qui rattache la tumeur à te fesse. Elle avait la forme « d’une bouteille allongée, à pédi¬ cule rétréci en haut '» dans le fait de Papen '; c’était une saillie oblongue, « aplatie sous le muscle grand fessier », chez te malade de Lassus. La hernie ischiatique, vu les dispositions anatomiques spéciales à te région présente, en eïfet, ceci dé particulier j c'est que, comprimée par le 'grand fessier, elle a tfendancè à 's’étaler, à s’aplatir, tout 'en se déjetant vers te partie externe 'de la fesse.
•Le volume de la tumeur herniaire est fort variable suivant les bas. Nous avons déjà parlé plus haut des faits où la Wù- meur faisait absolument défaut '(d6nes,’WxasBiliefî,'Schillbach)., Tout au oontraire, la hernie quelquefois peut acquéidr un vo¬ lume énorme, s’ëtendaut ainsi de 'l’anus au mollet '(Papen), jûsqU 'à'mûcuisse (Kniippel), jusqu’à quelques doigts du creux poplité (cas personnel).
Dans la plupart des Observations, le volume de la tumeur est celui d’un poing dUdulte.
La hernie peut se diriger vers le périnée, ou en bas vers la cuisse. Le volume 'de la tumeur peut rester invariable 'OU — ce qui arrive plus souvent -- augmerner de vOlume petit à petit.
Ires caractères généraux de te hernie ischiatique eoat ceux de toute hernie, mais plus difaciles 4 mettre en évidence 4 cause de te situation profonde delà hernie fessière. .Audébut, Ctest une tumeur molle, élastique, pâteuse, 'souvent réduc¬ tible et Huctuante ; en générai mate et indolente. 'Quelquetois la toux et l’eflont augmentent le volume de la tumeuA Au
SUR LA HERNIE ISOHIATIQUE. 55
début, la station assise et le décubitus ne produisent aucune douleur ; et notre malade en particulier a pu pendant quatre ans faire son travail de femme de ménage sans inconvénient. Plus tard, quand la tumeur augmente de volume, la réducti- bilité n’est plus que partielle. Dans un cas seulement (Por- cyanco) la réduction se faisait avec gargouillement.
Lorsque la hernie est considérable, l’hypogastre peut êti-e aplati et vide.
Les troubles fonctionnels sont peu accusés ; l’absence de troubles de la défécation et de la miction est signalée dans presque toutes les observations.
Des phénomènes à' étranglement ont été observés dans le cas de ÎTones, dans ceux de Schillbach et de Wassilieff, et dans les deux premiers rien n’appelait l’attention du chirurgien vers la région fessière. En effet, chez le malade de Jones les douleurs siégeaient au creux épigastrigue et à la région om¬ bilicale ; chez celui de Schillbach la hernie ischiatique fut de même une trouvaille d’autopsie. Dans le fait de Wassilieff il n’y avait pas davantage de tumeur fessière ; mais une dou¬ leur locale très circonscrite au 1/3 supérieur de la ligne ilio- trochantérienne, accompagnant des symptômes d’étrangle¬ ment, parut suffisante à cet auteur pour affirmer lîexistence d’une hérnie ischiatique étranglée.
11 nous semble probable, pour notre part, que les symp¬ tômes qu’à présentés notre malade vers le 15 janvier doivent être rapportés aussi à un étranglement passager ou au moins à un engouement herniaire.
Il n’est pas étonnant d’après ce qui précède que le diagnostic de la hernie ischiatique soit difficile et épineux, et Le Dentu a pu écrire « que ce diagnostic était de ceux qui dé¬ pendent autant d’une heureuse inspiration que d’une obser¬ vation clinique rigoureuse. » En un mot, ,en présence d’une tumeur de la fesse, il faut songer à la hernie ischiatique par exclusion .
Nous ne pouvons donc que signaler les différentes tumeurs de la fesse qui peuvent faire hésiter le diagnostic, telles que lipomes, abcès par congestion, spina biflda, tumeurs san-
56 MÉMOIRES ORIGINAUX,
guines, kystes, anévrysmes de l’ischiatique ou de la fes- sière.
Mais il est un point, dans ce diagnostic, sur lequel nous devons particulièrement insister : c’est l’extrême difficulté qu’il y a à distinguer du lipome simple de la fesse la hernie ischiatique compliquée de lipome ou, si l’on veut encore, le lipome compliqué de hernie. Inutile de dire combien serait funeste pour le malade une erreur de diagnostic de ce genre ; supposons, en effet, une tumeur lipomateuse à long pédicule dans lequel serait enfermée une petite anse intestinale : si la présence de cette anse n’est pas reconnue à temps elle sera forcément comprise dans le plan de section du pédicule.
G’est là l’enseignement qui découle naturellement de 1 ob¬ servation de notre malade, et c’est ce qui constitue l’intérêt de cette observation : la dissection minutieuse du pédicule pro¬ fond de la tumeur a seule permis à M. Blura de découvrir les poches herniaires et d’éviter ainsi la section de l’intestin.
Le lipome est-il primitif et se complique- t-il consécutive¬ ment, grâce à son poids, de hernie ischiatique, ou bien la hernie existe-t-elle tout d’abord sa poche dégénérant ensuite en lipome : c’est là une question de pathogénie non encore élucidée. Mais ce qu’il importe de retenir, c’est que le diag¬ nostic de l’existence d’une anse herniaire au centre d’un gros lipome de la fesse est extrêmement difficile à poser. Chez notre malade rien n’indiquait la présence de l’intestin au niveau de l’échancrure : la tumeur était irréductible, les troubles digestifs nuis, la matité complète dans toute l’étendue de la tumeur.
Aussi bien devra-t-on toujours, en présence d’un lipome volumineux de la fesse, songer à la possibilité d’un lipome « herniaire » et, si l’on intervient, disséquer avec grand soin le pédicule de la tumeur afin de ne point sectionner une anse intestinale herniée.
Le diagnostic de l’existence de la hernie ischiatique étant déjà si difficile, il est évident que nous n’insisterons pas lon¬ guement sur le diagnostic de la variété de cette hernie, diag¬ nostic indiqué un peu théoriquement dans le travail de Was-
LA. HERNIE ISCHIATIQUE.
57
silieff. Pour ce dernier d’ailleurs, lorsque la hernie est volu¬ mineuse, le diagnostic de la variété est impossible ; sinon, « la hernie sera sus-pyramidale, si la tumeur ou la douleur siège au niveau de l’union du 1/3 supérieur avec les 2/3 infé¬ rieurs de la ligne ilio-trochantérienne ; elle sera sous-pyra¬ midale lorsque la tumeur ou la douleur limitée siège sur une ligne verticale passant par le point précédent et à 3 ou 4 cen¬ timètres au-dessous du même point. »
Le pronostic est en général favorable, et la guérison s’est faite dans un certain nombre de cas soit spontanément, soit après le taxis.
Le traitement de la hernie ischiatique non étranglée com¬ porte les mêmes indications qu’ailleurs ; mais l’application en est plus difficile.
D’après M. Berger, si l’on constatait l’existence de cette hernie, même réductible, il serait indiqué d’en pratiquer l’ou¬ verture et la cure radicale, comme l’a fait Chénieux.
D’après Le Dentu « le bandage à ressort unique ne pourrait convenir pour maintenir une hernie développée dans une région saillante comme la fesse ; en outre, la pelote ne pouvant s’appliquer sur le sac qu’à travers une couche énorme de tissus, risquerait fort d’être absolument impuissante. 11 fau¬ drait une pelote analogue aux pelotes ombilicales, soutenue par plusieurs courroies ou plusieurs ressorts. »
La réduction préalable par le taxix est, elle aussi, difficile. Chez le malade de Lassus, Traisnel obtint la réduction pro¬ gressive par le décubilus latéral gauche (la hernie était à droite), prolongé pendant deux mois. Wassilieff a obtenu la guérison en combinant la pression directe avec des pressions dirigées parallèlement à l’échancrure et en faisant appliquer une ceinture hypogastrique avec sous-cuisse élastique, por¬ tant une pelote au niveau de l’échancrure.
En cas d’étranglement, si le diagnostic est fait au début il faut essayer le taxis, et s’il échoue, recourir au débridement (Le Dentu) et faire la réduction de l’intestin suivie de l’extir¬ pation du sac et de la suture de l’orifice.
Le débridement, s’il est nécessaire, doit porter, d’après
58 MÉMOIRES ORIGNAUX.
A. Cooper et Nëlaton, sur la partie antérieure du collet; pour Le Dentu il est plus prudent^ étant donnée Tignorance, en général, de la position des vaisseaux, de faire des débride- ments multiples peu profonds.
Suivant les conclusions de Wassiiieff enfln, le dëbridement doit se faire en bas et en dehors dans la variété: sus-pyrami¬ dale ; en dedans dans la Tariété sous-pyramidale.
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ÉTUDE SUR LES FAUSSES RECHUTES, LES RECHUTES ET LES RÉCIDIVES DÉ LA SCARLATINE.
Par E. JEANSELME.
(Suite et fin J)
111. — Récidive {Zweitmalige Erhrankung).
L'existence des récidives de la scarlatine est encore plus discutée que celle des rechutes. La courte révision çpui va suivre montrera combien les idées courantes sont vagues nt contradictoires sur ce point.
FAUSSES RECHUTES, REOIIUTÊS BT RÉCIDIVES .DE LA SCARLATINE. 59
En France, Rilliet et Barthez (!) mentionnent les récidives de la scaadatine. Blache et Guersant (2) pensent qu’elles s’ob¬ servent moins fréquemment que dans la rougeole et la variole. M. Bouchut (3), dans sa longue carrière, n’a pas vu un seul cas de récidive de scarlatine. M. Descroizilles (-4) , au oôntraii-e, en connaît des exemples incontestables.
Les opinions paraissent aussi divergentes à l’étranger.
En Allemagne, J.. Frank (5) a été le « témoin d’une scarla¬ tine qui a marché régulièrement à deux reprises •». Héhra (6), Neumann (7), Kaposi (8) se décident pour la négative. Ger- hardt (9), au contraire, pense que si la première atteinte con¬ fère, en général, l’immunité contre une atteinte ultérieure, il y a des exceptions. Henoch (10) considère les récidives comme fort rares ; il n’en n’a observé qu’un seul cas positif chez le iils d’un confrère qui, un an après une première atteinte incontestable, contracta de nouveau la scarlatine dont son père était atteint. Thomas (11) conclut également que les récidives sont exceptionnelles, bien .qu’il ait pu en ras¬ sembler plus de 200 cas publiés .
En Angleterre, Wiliams Squire (12) 'écrit que «quelques personnes ont deux ou trois attaques, ou sont susceptibles de contracter la scarlatine chaque fois qu’elles .se trouvent en contact avec un scarlatineux >u
(1) Rilliet et tBurthez.TvaiiXé cliniq. et prat. des m. des enf-, 1843.
(2) Blache et Guersant. Diot. ea 30 vol., art. Scarlatine, 1844.
(3) BotJcAwt. Traité prat. des maladies des nouveau-nés, etc.., 1885.
(4) Descromtles. Traité élément, de path. et de cliniq. infantiles, 1890-1891.
(5) J. Frank, Traité de path. in't., 1838-1845.
(6} Kehra. llautkrankheiten, 1860.
.(7) Neumann, Lehrk der .Haulkrank,, 1876.
(8) Kaposi. Path. et trait, des m.. de la peau, irad. franc., 1891.
(9) Gerhardt, Lehrb. der-Kinderkr.., 1831.
(10) .AtereocA. Leç. cliniq. sur les m. -des en f., Irad. franç. 'sur la 2» \éd'it., .1885.
(11) Thomas. Hand. der acut. Infectionskrankh., 1874.
(12) W. Squire, Dict. de Quains.
60
MÉMOIRES ORIGINAUX.
En Amérique, Baiser et Langdau prétendent avoir noté, le premier, six atteintes, le second, vingt-quatre atteintes de scarlatine chez un même enfant (1).
Nous n’avons pas l’intention d’énumérer ici tous les cas isolés qui ont été publiés. Le lecteur les trouvera pour la plu¬ part analysés dans la vaste compilation de Kœrner (2). A côté de cet important travail d’ensemble, nous devons citer celui de Trojanowsky (3) dans lequel sont relatées 18 récidives sur un total de 300 scarlatines observées par l’auteur pendant une période de neuf ans.
Les travaux que nous venons d’énumérer concernent des cas de récidive qui présentent tout l’ensemble symptomatique habituel d’une scarlatine. Si l’on en croit certains auteurs, des sujets qui ont eu ou non la scarlatine antérieurement seraient souvent atteints d’angines à évolution spéciale quand ils vivent dans un foyer épidémique. Cette remarque qui éveille l’idée d’une scarlatine fruste, avortée, réduite à sa manifestation gutturale (scarlatina sine exanthemate), a été particulièrement développée par deux auteurs de la première moitié de ce siècle, Hamilton (4) et Jos. Frank (5).
Ces vues sont assurément fort ingénieuses ; toutefois nous ne pouvons faire figurer parmi les faits qui démontrent l’exis¬ tence des récidives de la scarlatine que les cas dans lesquels la deuxième atteinte revêt une allure aussi franche que la première. C’est jqu’en effet la nature scarlatineuse des angines que nous venons de signaler peut être contestée, et rien ne s’oppose à ce qu’on soutienne que ces angines résul¬ tent d’une auto-infection ou d’une infection non spécifique, d’autant mieux que des recherches récentes viennent de
(1) II s’agit évidemment en pareil cas non pas de scarlatines réci- divées, mais d’érythèmes scarlatiniformes. V. plus loin le diagnostic différentiel entre ces deux affections.
(2) jKœrner. Jahrb. f. Kinder., t. IX, 1876.
(3) Trojanowsky. Dorp. med. Ztsch., III, p. 206 (d’après Kœrner}.
(4) Hamilton. med. and surg. Journ., analyse in Gazmédic. de Paris, 1833, p. 810.
(5) J. Fran/c. Traité de palh. int., 1838-1845, p. 127.
FAUSSES RECHUTES, RECHUTES ET RÉ CIDIVES DE LA SCARLATINE. 61
démontrer que l’angine scarlatineuse pseudo-diphthérique relève d’un micro-organisme qui n’est certainement pas l’agent pathogène de la scarlatine.
A l’exemple de Hüttenbrenner, il faut donc, du moins jus¬ qu’au jour où nous saurons déceler le microbe spécifique de la scarlatine dans ses .localisations, n’accepter comme réci¬ dives dûment démontrées que les cas dans lesquels tous les symptômes essentiels de cette fièvre éruptive sont présents.
Le fait suivant est rapporté avec des détails assez précis pour qu’on soit en droit d’affirmer qu’il ne peut s’agir que d’une scarlatine récidivée :
Beux attaques de scarlatine dans t espace de six mois.
Blaisdell. — Bost. med. and surg. Journ., 1880, vol. GUI, p. 13.
Le 12 décembre je fus appelé chez la petite D. P..., âgée de 9 ans. L’école qu’elle fréquentait avait été licenciée la semaine précédente parce que la scarlatine y régnait. Quand je vis l’enfant pour la pre¬ mière fois, une semaine après le début, la prostration était très marquée, la température atteignait 104 F. La gorge et les amygdales étaient gonflées et enflammées. Le troisième jour, je découvris sur le cou et sur la poitrine une éruption qui était apparue pendant la nuit.
Quelques jours plus tard, un exanthème mal caractérisé apparut sur divers points du corps; il devint plus distinct, grâce aux bains chauds. C’était une éruption typique de scarlatine. L’exfoliation de l’épiderme sur ces parties du corps eut lieu quelques jours après, aidée par des frictions. Pendant ce temps, la langue présentait l’as¬ pect framboisé bien connu et si marqué dans cette maladie.
Durant une dizaine de jours, le pouls demeura rapide et la tempé¬ rature élevée, puis ils diminuèrent progressivement. En même temps survint une inflammation marquée de la gorge et des amygdales ; la déglutition fut douloureuse et s’accompagna d'un engorgement gan¬ glionnaire autour du cou. Pendant quelques semaines, la malade ne put avaler de solides et les liquides revenaient par le nez. Un suinte¬ ment qui excoriait la peau s’écoulait du nez et du vagin. La conva¬ lescence fut lente et ce n’est que trois mois après que l’enfant put retourner à l’école.
Pendant dix semaines la petite fille se porta bien. Le 8 juin, je fus
MÊMOiBjEa ORISB!IA,UX.,
appelé de nouveau.., laa mère m’appeifc qua, trois, jours; auparavant, son enfant avait. joué, avec une petile.Gamanada atteinte de scarlatine;. La veille, elle avait eu plusieurs, vomissemenits dans, la journée; Elle; s’était plainte de mal de gorge, ^ elle avait eu la, flèvre, et. n’avait pas dormi la nuit précédente ; une éruption rouge vif était apparue sur tout le corps. Je constatai une éruption de scarlatine tout à fait rouge-homard couvrant littéralement le corps de la tête aux pieds., Gonflement et inflammation dé la gorge et des amygdales; dépôt pul- tacé abond'anï dans l’arriôre-gorge. P. =130, Ti = 101 F. Au bout de quatre jours, l’éruption et les autres symptômes disparurent et la desquamation complète et entière s’ensuivit. Après quinze jours, l’enfant était en état de retourner à l’école. Gette dernière attaque était un cas tout à fait typique de scarlatine légère et non douteuse.
Bien que l’intervalle de santé parialte qui sépare les deux atteintes n’excède pas dix semaines, nous pensons avec l’au¬ teur que ce cas doit être rangé parmi les récidives et non parmi les rechutes .
Si l’on veuthien remarquer que la desquamatiou a eu lieu à, l’époque habituelle et que la. première atteinte n’a été prolon¬ gée anormalement qua par- suite d’une affection guttural©, peut-être diphthérique et ne relevant certainement pas direc¬ tement du virus scarlatineux, on conviendra que la durée de la période intercalaire comprise entre les deux scarlatines a été an réalité de plusieurs mois. Une seconde particularité de cette observation doit encore fflxer notre attention. La pre¬ mière scarlatine paraissait achevée et la desquamation sa poursuivait, quand un second exanthème mal caractérisé, reparut sur divers points du corps et se généralisa rapida- ment sous forme d’une éruption ponctuée qui fut suivie, da desquamation delà, langue et de la, peau. Il ne s’^agit certai¬ nement pas, ici d’uu; de ees érythèmes simples qui seraient, paraîb'il,, fréquents dans le décours d'e la scarlatine ; l’exis- tenee d’une nouvelle exfoliation épidermique, l’état de l'a langue, la diffusion de l’exanthème vont à l’encontre de cette hypothèse. Mais, en rahsence de la courbe thermique, il est impossible de décider si cette nouvelle poussée éruptive mérite le nom de rechute ou de réversion. Un troisième point
FAUSSES RECHUTES, RECHUTES BT RÉCIDIVES DE LA SCARLATINE. 63
que nous ne signalerons qu’en passant (car nous insisterons plus loin sur sa grande valeur diagnostique), c’est le séjour de la petite malade, avant chacune de ses deux atteintes, aa milieu d’autres enfants en puissance de scarlatine.,
Tableau B. — Récidives.
Favier, Gaz.heid., 1889, p. 580 .
May, Jahrb. f. Kind.. 1877 .
Murchinson, Joiirn. f. Kinder. K., 44.
Henocb, Lee. clini(j. sur les mal. d
enfants, 1885 . . . .
Berton, cité par Kœrner, Jahrb.
Kind., 1876 . . .
.Webster, Journ. f. Kind», 28 .
Cohen, Schmidts Jahrb., 8upp‘ II...
Braun, Schmidts Jahrb., 30 .
Clemens. Journ. f; Kind., 34 .
Lewini,. Journ., f. Kind., 42 .
JOrdens, cité par Kœrner, loc. cit.,. Formey, id‘.
Tollberg, id.
|Elvert, id.
BUling, id.
Heyfelder. id.
Thomas (de Leipzig), loc. cit. _
Landeutte, cité par Kœrner .
Wetzler, cité par Kœrner .
|Kinnicut, Med. Record, N.-York, 188 Trojano-wsky, Dorp. Med. Ztsch., I
41 Hallopeau, communication orale..
Enfant
5 — 8 — 3 -
4 ans I/, ?
Adulte
11 moisi
15 —
Il —
Q. alîn.
64 MÉMOIRES ORIGINAUX.
Il est rare de trouver des cas qui se prêtent aussi bien à la démonstration des récidives, pourtant la plupart des observa¬ tions dont nous donnons l’indication (tableau B ci-dessus) sinon toutes, sont rapportées avec des détails suffisants pour que le diagnostic porté par l’observateur soit considéré comme fort probable. Maison conçoit qu’il ne peut être question de certi¬ tude absolue, quand il s’agit d’interpréter la signification d’at¬ teintes morbides qui sont parfois séparées l’une de l’autre par un intervalle de plusieurs années.
Nous avons éliminé du présent tableau de nombreux faits qui, rapportés en termes trop sommaires, n’auraient pas été à l’abri de la critique (1).
Une première notion qui se dégage nettement de ce tableau, c’est que l’intervalle qui sépare la première de la seconde scarlatine est des plus variables. On peut constater entre les deux atteintes une période de 11 ans (Lewin), de 20 ans (Murchinson) et même de 27 ans (Heyfelder), mais c’est l’exception. Contrairement aux prévisions, il ne s’écoule géné¬ ralement que quelques mois entre les deux exanthèmes, ce qui revient à dire que la première scarlatine n’a pas conféré une immunité de longue durée contre une nouvelle atteinte.
On remarquera, en second lieu, que la scarlatine récidivée ne se présente pas avec les caractères d’une infection atté¬ nuée. Les symptômes généraux, l’angine, l’exanthème et la desquamation sont aussi accentués que dans la première atteinte. L’éruption sort bien; il est fort rare qu’elle se réduise à des placards maculeux isolés d’apparence morbilli¬ forme. D’ordinaire, elle envahit successivement toute la sur¬ face du corps; par exception, Berton a vu, chez un jeune homme, une première éruption occuper plus spécialement la moitié inférieure du tronc et les membres inférieurs, tandis que la seconde, survenue quatre ans plus tard, fut limitée à la partie supérieure du corps, aux bras et aux mains.
La marche de la récidive n’offre aucune particularité digne d’être signalée et la terminaison est favorable dans la majorité
(1) Voir Kœrner, loc. cil.
FAUSSES RECHUTES, RECHUTES ET RÉCIDIVES DE LA SCARLATINE. 65
des cas. Pourtant, sur les 33 observations de notre tableau dans lesquelles la terminaison est notée, nous comptons 4 cas suivis de mort.
Une des grosses difficultés inhérentes à la question des récidives, c’est que rarement le même observateur a l’occasion de soigner le patient dans les deux atteintes qui sont parfois séparées l’une de l’autre par un intervalle de temps considé¬ rable. Il en résulte que le médecin, pour établir le diagnostic de récidive, est souvent obligé de s’en rapporter aux dires plus ou moins exacts du malade. Il existe cependant des cas dans lesquels les circonstances qui accompagnent la première atteinte dissipent tous les doutes et permettent de faire le diagnostic rétrospectif de la première scarlatine. On peut déjà considérer comme un commencement de preuve le séjour du malade dans un rniiieu où la scarlatine régnait épidémiquement à l’époque où l’exanthème qu’il s’agit de dia¬ gnostiquer est apparu. Mais cette probabilité se change en cer¬ titude, quand le malade est en mesure de démontrer que ledit exanthème lui a été communiqué par un individu manifeste¬ ment atteint . de scarlatine, ou bien inversement quand il peut prouver qu’il a transmis cette flèvre éruptive à des per¬ sonnes de son entourage. Les observations 8, 14 et 16 du tableau B sont très remarquables à cet égard.
Mais les cas dans lesquels ce genre de démonstration pourra être utilisé sont certainement rares. Quand il fera défaut, ce n’est qu’avec une extrême circonspection et après une enquête minutieuse qu’on se décidera à prononcer le nom de récidive. En pareille occm'ence, on devra toujours avoir présents à l'esprit ces érythèmes scarlatiniformes desqua¬ matifs récidivants qui copient parfois assez fidèlement la scarlatine pour que l’évolution permette seule de redresser le diagnostic. C’est qu’en effet ce ne sont pas seulement les caractères morphologiques de l’éruption et de la desquama¬ tion qui sont à peu près identiques dans les deux maladies ; les autres manifestations locales ou générales sont à ce point semblables que l’élévation thermique, les déterminations pharyngées, les complications cardiaques ou rénales ne sont T. 170 5
6Ô MÉMOIiEES 0EI6INAUX»
pas des éléments suffisants fGur faire admettre, sans restric¬ tion, l’existence d’une scarlatine.
Pourtant, si l’on fait une 'analyse plus serrée de chacun des symptômes qui appartiennent à la fois à la scarlatine et aux érythèmes scarlatiniformes, on ne tarde pas à. relever entre ces deux affections exanthématiques des différences de détail qui, parleur groupement, forment un tout pathognomo¬ nique et légitiment la distinction que nous cherchons à éta¬ blir entre les récidives de la scarlatine d’une part et les érythèmes récidivants d’antre part. Cette étude a été fort bien conduite par MM. Brocq (1) et B. Besnier (2), nous ne saurions donc mieux faire que de condenser les travaux de ces deux auteurs dans les quelques propositions suivantes ;
1° A,u début de l’érythème scarlatiniforme desquamatif réci¬ divant, la réaction fébrile est à peu près constante -, mais elle a une intensité très variable et s’éteint en général assez rapi¬ dement.
2“ L’éj'uption n’a pas de Lieu d’élection précis. Elle se can¬ tonne d’abord dans certaines régions et quand, dans la suite,, elle se généralise, ce qui est la règle, la fusion des éléments primitivement isolés ne se fait que lentement.
3“ L’exanthème peut s’accompagnei- d’injection, de tuméfac¬ tion et de desquamation de la muqueuse bucco-phai-yngée ; mais ces localisations éruptives sont beaucoup plus rares que dans la scarlatine.
4“ Dès les premiers jours de l’éruption, alors que celle-ci n’est pas universellement constituée, et toujours avant son déclin,, on voit commencer la déhiscence de la couche cornée.. Ainsi donc, desquamation précoce, contemporaine de l’éry¬ thème et non succédant à sa disparition (E. Besnier).
5» Sous les lambeaux exfoliés, le derme est un peu infiltré, rouge, lisse, ou présente les linéaments de la desquamation ultérieure qui s’opère avec une extrême rapidité. D’intensité
(t) Brocq.kïck. gén. de méd., vol. U, p. 68.
(2) E. Besnier et Boyon. Annotation de la 2“ édLL franç. des, leg. sur les maladies de la peau de Kaposi, 1891.
FAUSSES RECHUTES, RECHUTES- ET RjÉCIDIYES DE LA SCARLATINE. 6Î
variable, la desquamation est toujours renouvelante; elle peut ne pas dépasser une semaine ou pei’sister pendant plusieurs s epténaires. Aussi la durée est-elle difficile à fixer, elle est comprise ordinairement entre deux et six semaines.
6° Les récidives sont si habituelles et parfois si réitérées que la qualification de récidivants appartient en propre aux érythèmes scarlatiniformes. Elles peuvent même être subin- trantes et seraient alurs plus correctement désignées sous le non de rechute que sous celui de récidive. Quelquefois elles affectent une périodicité annuelle ou saisonnière ; leur nombre est indéfini et souvent les atteintes successives devien¬ nent de plus en plus faibles.
Il ressort de cette description, empruntée presque textuelle¬ ment à M. E. Besnier, que les traits les plus caractéristiques de ces fausses scarlatines sontlalongue durée du stade éruptif , la simultanéité de l’érythème et de la desquamation, enfin le nombre considérable des récidives. L’existence possible d’une intoxication (mercure, belladone, quinine, etc.), et l’absence constatée de cas de scarlatine à proximité du malade sont encore des arguments en faveur d’un érythème scarlatiniforme.
En présence d’un exanthème fébrile à poussées successives, on ne peut donc affirmer l’existence d’une scarlatine véri¬ table que dans les cas où les conditions inverses sont réalisées, c’est-à-dire quand la durée de la poussée n’excède pas une dizaine de jours, quand la desquamation ne coexiste pas avec l’éruption mais la suit, enfin quand le nombre des atteintes est très restreint. Il va sans dire que la constatation d’une épidémie concomitante de scarlatine à l’époque de chacune des attaques aurait ime grande valeur diagnostique.
Chez certaines personnes, sous l’infiuence de causes prédis- posantes encore inconnues, on observe non pas une l’écidive unique mais des récidives multiples. Le cas suivant est un exemple fort probant de cette tendance aux atteintes succès^ sives.
68 MÉMOIRES 0RI81NAUX.
Trois attaques de scarlatine chez le même sujet dans l'espace de deux ans.
R. Prichard. — Glasg. med. Journ., 1882, vol. XVII, p. 39.
Le malade fut admis pour la première fois le 12 février 1880 dans le service du docteur Ghalmers dont je publie l'observation :
Mécanicien âgé de 24 ans, entré le quatrième jour de sa maladie. Le début a été marqué par des vomissements, de l’angine et des douleurs abdominales. L’éruption scarlatineuse était apparente le jour de l’admission. Six jours après le début, la desquamation com¬ mence, Le malade sort le 3 avril.
Il fut de nouveau admis le 15 janvier 1881 dans le service du docteur Walker : l’éruption, d’abord très pâle, rougit après l’admis¬ sion, la desquamation se montra le sixième jour.
Lors de la troisième attaque, le malade fut admis dans mou ser¬ vice.
■ Début le 25 octobre 1881 par un frisson et de l’angine.
28 octobre. Nombreux vomissements; toux fréquente, forte angine. Le soir, éruption légère sur la poitrine. Pas de fièvre.
30 octobre. Je constate une éruption uniformément très rouge sur le tronc et les extrémités. Ganglions sous-maxillaires tuméfiés, enflammés, surtout à gauche. Gorge rouge, très irritée. Amygdales très intéressées.
. 31 octobJ'e. L’éruption pâlit, La desquamation commence sur le cou, La langue se nettoie. Température normale.
3 novembre. La desquamation progresse rapidement sur le cou, la poitrine et la partie antérieure des cuisses ; disparition de l’angine ; pas d’albumine, diminution des ganglions.
Il novembre. Desquamation presque complète; énormes lambeaux plantaires, pas de fièvre.
7 décembre. Bxeat.
A l’époque de chacune de ces attaques, lascarlatine était fréquente dans la villa et le quartier où le malade habitait, mais pas dans son voisinage immédiat.
Les observations aussi précises et aussi typiques que la précédente sont tout à fait exceptionnelles. Généralement la description de l’une des atteintes est incomplète ou même rap¬ portée seulement par ouï-dire. En outre on pourrait parfois invoquer, pour expliquer une des éruptions, une influence toxique.
fausses RECHUTES, RECHUTES ET RECIDIVES DE LA SCARLATINE. 69
Ainsi, dans une observation de Woronichin (1) où il est question de trois atteintes de scarlatine, l’exanthème lors de la première poussée fut si peu visible, que la mère de l’enfant (qui notait pourtant chaque jour les moindres détails de la maladie) ne le signale même pas. Quant à la troisième scarla¬ tine qui fut presque apyrétique pendant toute sa durée, elle survient précisément à une époque où le malade s’était sou¬ mis depuis quelques jours au traitement balsamique. L’au¬ teur, il est vrai, ajoute que les caractères de l’éruption n’étaient pas ceux de l’exanthème provoqué par cette médication. Mais peut-on regarder cette argumentation comme valable en pré¬ sence de faits bien étudiés qui prouvent péremptoirement le polymorphisme des éruptions de cause toxique.
C’est également dans le doute qu’il faut se renfermer à l’égard d’un cas publié par A. Frey comme exemple d’une triple atteinte de scarlatine, car l’existence des deux premières poussées est affirmée sans détails à l’appui et ne repose que sur le témoignage, à vrai dire très éclairé, des médecins trai¬ tants (2).
Quant au fait rapporté par James B. Ayer (3), il nous paraît être encore beaucoup moins démonstratif. Nous aurions même tendance à nier la scarlatine et nous rapprocherions volon¬ tiers ce fait de ceux de Péréol (4), de Daniel Bernouilli (5), de Vogler de Wetzikon (6), de Burckardt (7). En effet, l’exan¬ thème réputé scarlatineux a reparu à sept reprises différentes. Le nombre considérable des retours éruptifs, l’intensité et la
(1) Woronichin. Jahrb. f.Kinderk., 1888, t. XXV, p. 128.
(2) A. Frey. Berlin, klin. Wocli. 1886, p. 175.
(3) J. B. Ayer. Boston tned. and. surgic. Journ., 1887.
(4) Féréol. Bull, de la Soc méd. des hôp., 1876, p. 30. Psèudo- exanlhème scarlatiniforme récidivant.
(5) B. Bernouilli. Gorresp.-Blatt f. Schweitzer. Aerlze, 1876, p. 134. Exantheina scarlatinoïdes recidivum.
(6) Yogler de Wetzikon. Ibid., 1876, p. 391. Recidiverendes Exan- Ibeme.
(7) Burckardt-Merim. Ibid., 1876, p. 391.
70
KBMOîKKS ORIGINAUX.
durée du processus de desquamation, l’inconstance et l'irré¬ gularité du mouTement fébrile nous invitent à considérer le diagnostic de scarlatine comme fort suspect.
En résumé, les observations qui ont, été publiées sous le titre de récidives multiples de scarlatine doivent être sou¬ mises à un contrôle sévère avant d’ètre admises comme telles. Les unes, de beaucoup les plus rares, sont pleinement démons¬ tratives. D’autres doivent, suivant toute vraisemblance, être rejetées du cadre des récidives, car elles appartiennent proba¬ blement au groupe des érythèmes scarlatiniformes. D’autres enfin, et ce senties plus nombreuses, ne peuvent être utilisées parce que l’auteur, qui n’a obsei-vé que la troisième atteinte, n’établit l’existence des deux précédentes qu’en s'appuyant sur les commémoratifs , si bien que le lecteur peut, à bon droit , constater la légitimité du diagnostic.
A propos des récidives, on s’est demandé si certaines per¬ sonnes ne présentaient pas une prédisposition en quelque sorte héréditaire et familiale. A l’occasion des rechutes, la même question s’est déjà posée et nous avons insisté sur les conditions particulières et difficilement réalisables en clinique qui devraient être remplies pour que cette prédisposition fût rigoureusement démontrée. Ces réserves faites, nous citerons, à titre d’arguments favorables à cette opinion, les faits sui- vuints. Wetzler (1) rapporte que deux frère et sçeur, attein ts une première fois de la scarlatine pendant l’été de 1812, con¬ tractèrent de nouveau cette maladie rin an après. Murchison, cité par Ayer, a observé chez deux sœurs une scarlatine réci- divée. Les recherches plus récentes de Trojanowsky (2) éta¬ blissent également que, sur 18 sujets qui ont présenté une récidive, deux fois le père et la mère avaient eu chacun deux atteintes de scarlatine, et qu’une autre fois le père avait, aussi subi deux attaques de la même maladie.
(1) Wetzler, med.-cMrurg. Ztg., 1814, L, p. 127. (2j Trojanoiüsky. Dorp. med. Ztscli., III, p. 206.
FAUSSES RECHUTES, RECHUTES ET RÉCIDIVES DE LA SCARLATINE. 71
Seconde partie. — Pathogénie et prophyîasîe.
Le mécanisme des accidents dent nous venons de retracer la description clinique est pleine de lacunes et d’obscurité. Jusqu’ici rattention des pathogénistes s’est exclusivement concentrée sur les recliutes et les récidives ; aucun ne paraît avoir tenté d’expliquer la genèse des fausses recliutes. Abs¬ traction faite des erreurs de diagnostic, nous pensons que ces efflorescences relèvent d’une infection secondaire ayant pro¬ bablement la gorge pour porte d’entrée. La fausse rechute serait un érythème infectieux du genre de celui que notre maître, M. Hutinel, a vu récemment ap.paraître dans le dé¬ cours de la dothiénentérie.
Bien des observateurs ont essayé d’expliquer le mécanisme des rechutes et des récidives. Parmi les opinions contra¬ dictoires qui ont été formulées, aucune ne se présente avec ce caractère d’évidence qui entraîne la conviction. Nous nous bornerons donc à exposer brièvement les principales théories qui ont été proposées, en insistant particulièrement sur celles qui paraissent contenk la plus grande part de vérité.
Occupons-nous d’abord de la rechute. Toutes les inter, préta- tions qui ont été proposées pour expliquer la genèse de cet accident peuvent se ramener, en définitive, aux deux affirma¬ tions suivantes :
A. — - La rechute, disent les uns, résulte, comme la récidive» d’une nouvelle infection venue du dehors ;
B. — La rechute, disent les autres, n’est pas une nouvelle manifestation de la première et unique infection. La scarla¬ tine et la rechute forment un tout; c’est une seule maladie en deux actes.
des deux hypothèses ont été analysées et commentées par Senator dans un récent travail sur les rechutes et les réci¬ dives en général ,(1). Sans prendre nettement parti,, cet auteur
<i) Senator. Trav»! te, le 2 mai 4 te des médeoins
de la Charité de Berlin, et reproduit dans le Berlin, klin. Woch., 1889, p. 533.
72 MÉMOIRES ORIGINAUX.
incline manifestement vers la seconde opinion. La rechute causée par une nouvelle infection venue du dehors serait, non pas impossible, mais absolument exceptionnelle ; dans la majorité des cas, les microbes qui déterminent la rechute auraient pénétré dans l’économie en même temps que ceux qui ont provoqué l’éclosion de la première poussée, mais, pour des raisons actuellement inconnues, ils seraient demeurés inactifs pendant un temps plus ou moins considérable. Nous serions donc en présence d’un exemple de microbisme latent, Senator établit un rapprochement entre ces scarlatines à rechutes et les cas de fièvre typhoïde que des poussées succes¬ sives prolongent pendant plusieurs mois, et, raisonnant par analogie, il cite les constatations de Frænkel, Ebermaier, Valentini, Ghantemesse et Widal, etc., qui prouvent que plusieurs mois après la défervescence de la dothiénentérie, les tissus peuvent encore contenir des bacilles d’Eberth. Senator conclut de ces faits que, pendant le cours d’une maladie infectieuse, des micro-organismes peuvent se localiser dans divers organes et y séjourner un certain temps à l’état latent, puis se développer tardivement et manifester leur pré¬ sence par une rechute.
A plusieurs reprises, Henoch s’est prononcé dans le même sens: «line saurait être question, dans ces circonstances, dit-il, pas plus que dans le typhus, d’une nouvelle infection, et je suis obligé d’admettre que le virus scarlatineux n’a pas été entièrement éliminé lors de la première atteinte, d’où une nouvelle poussée (1). » Dans la discussion qui suivit la lecture du travail de Senator à la Société des médecins de la Charité de Berlin, Henoch, après avoir rapporté une observation de scarlatine compliquée de rechute, ajoute les réflexions sui¬ vantes : .« Il est bien présumable qu’il s’agit ici d’une infection autochtone comme dans les cas que M. Senator range dans sa seconde catégorie. Dans un point quelconque de l’économie restait sans doute encore un peu de virus qui a pénétré de
(1) Eenoch. Leç. cliniq. sur les m. des enf., Irad. franç. sur la 2® édit., 1883, p. 533.
FAUSSES RECHUTES,, RECHUTES ET RÉCIDIVES DE LA SCARLATINE. 73
nouveau dans la circulation. Je ne puis concevoir que le même virus, provenant d’une origine extéi-ieure, puisse, après un temps si court, développer dans l’organisme une nouvelle infection. Je ne conteste d’ailleurs nullement la possibilité d’une infection aussitôt après la scarlatine, mais alors il s’agit de l’introduction d’un virus autre que celui qui crée cette fièvre éruptive. Ces faits sont fréquents. J’ai vu toute une série de cas où immédiatement après la scarlatine la rougeole se développait, et vice versa{l). »
Tout récemment, à la Société médico-chirurgicale d’Édim- bourg, les orateurs qui ont pris la parole à la suite de la communication de Boddie sur deux nouveaux cas de rechute, se sont presque tous ralliés aux conclusions de Henoch, et ont considéré la rechute comme le résultat d’une auto-infection (2). Il semble donc que la tendance actuelle soit peu favorable à l’idée d’une nouvelle infection venue du dehors peu après la disparition de la première.
Pour expliquer les récidives, il nous semble inutile de faire intervenir l’hypothèse du microbisme latent, il est bien plus vraisemblable d’admettre que l’organisme, ayant perdu l’im¬ munité conférée par la première scarlatine, est redevenu apte à contracter une seconde fois cette infection. Mais ce qui demeure totalement inconnu, c’est la raison pour laquelle tel individu perd si rapidement les propriétés qui le rendaient réfractaire.
Malgré ces desiderata, nous pouvons tirer de ces considéra¬ tions pathogéniques les règles pratiques suivantes :
1° Le meilleur moyen d’empêcher l’apparition des efflores¬ cences qui paraissent être la manifestation d’une infection secondaire ou peut-être d’une auto-infection , consistera dans l’usage de l’antisepsie buccale qui a déjà donné de fort bous résultats à MM. Hutinel et Deschamps dans le traitement de la scarlatine ;
2° Tant que restera indécise la question de savoir si un
(1) V. Berlin, klin. Woeh., 1889, p. 825.
C2) Y. The British tnedic. Journ., 20 juin 1891.
74 MÉMOIRES ORI&INAUX.
indMdu atteint de scarlatine peut, pendant sa convalescence, ■être contagionné une seconde fois pai- nn autre scarlatineux, le médecin agira prudemment en isolant les uns des autres les divers malades dont la desquamation ne sera pas complète¬ ment achevée ;
3® Quant aux individus qui ont eu autrefois la scarlatine, il faut leur conseiller de restreindre, dans la mesure du pos¬ sible, leurs rapports avec les malades,, car nous sommes dès aujourd’hui en droit d’affirmer qu’ils peuvent encore réaliser les conditions de réceptivité nécessaires à l’apparition d’une nouvelie atteinte.
OONGLÜSIONS.
Les éruptions anormales qui surviennent pendant le décours de la scarlatine ou longtemps après sa guérison sont presque ignorées on France. A l’étranger, au contraire, et particuliè¬ rement en Allemagne, elles ont suscité de nomhreux tra¬ vaux.
A l’exemple de Thomas (de Leipzig), dont nous adoptons la division, nous répartissons tous ces exauthèmes en trois classes : celle des fausses rechutes, celle des rechutes, celle des récidives.
Nous rappelons que le mot allemand « recidiv » doit presque toujours être traduit en français par le mot rechute .
On désigne sous le nom de fausse rechute, un nouvel exan¬ thème, qui apparaît avant la chute de la température, pendant l’évolution de certaines scarlatines dont la période fébrile se prolonge anormalement.
Ce qui caractérise surtout la fausse rechute, c’est l’aspect morbilliforme de l’éruption dont les taches n’arrivenit que dif¬ ficilement et tardivement à se fusionner en une nappe Gon- tiaue..
L’analyse d’une quarantaine d’observations de scarlatine sui¬ vie de rechute nous conduit à formuler les propositions sui¬ vantes :
1“ Le sexe et l’âge senrblent n’avoir aucune influence sur la fréquence des rechutes ;
FAUSSES RECHUTES, RECHUTES ET RÉCIDIVES DE LA SCARLATINE. 75
2“ La pTédisposition familiaiie n’est pas suffisamment éta¬ blie ;
3° En tout cas, d’autres causes peuvent favoriser l’appari¬ tion des rechutes, en particulier l’aggloméraDion d’un grand nombre de scarlatineux dans des locaux étroits et mal aérés ; épidémie de navires (Richai-dson) r épidémie de caserne (Antony)
4° C’est habituellement dans le cours de la troisième ou quatrième semaine que survient la rechute, mais il y a des exceptions à cette règle et certains faits sont difficiles à classer, car ils confinent aux récidives ;
5" La rechute se montre dans toutes les formes, bénignes, moyennes ou graves, et rien dans l’évolution de la première poussée ne peut faire prévoir le retour de l’éruption ;
6“ La rechute n’est pas une image atténuée de la première atteinte. Ce n’est pas uniquement l’éruption, c’est la maladie tout entière qui reparaît et parcourt encore une fois son évolution cyclique ;
7° Le pronostic est habituellement favorable (6 morts sur 40 cas) ;
8® L’existence d’nne rechute ne peut être établie avec certi¬ tude, que si toutes les phases successives des deux atteintes se sont déroulées sous les yeux du même observateur, ou si l’affection érythémateuse qu’il s’agit de déterminer a propagé la scarlatine dans l’entourage du malade ; dans les hôpitaux d’enfants, il faudra toujours penser à l’association possible de la scarlatine avec la rougeole ou la rubéole, avec la vaid- celle ou la diphthérie compliquée de rash. Les érythèmes pathogénétiques, qui peuvent être le fait de la médication mise en œuvre (calomel, quinine, belladone, etc,) peuvent également on imposer.
L’examen d’une quarantaiiie d’observaltions de scarlatine suivie de récidive nous a donné les résultats suivants:
1” L’intervalle compris entre les deux atteintes est très variable; contrairement aux prévisions, il ne s’écoule géné¬ ralement que quelques mois entre les deux exanthèmes ;
2“ La marche de la seconde scarlatine n'offre aucune parti-
76 MÉMOIRES ORIGINAUX.
cularité saillante et sa terminaison est favorable dans la majorité des cas (4 morts sur 32 observations) ;
3“ En dehors des cas où l’on peut établir qu’à l’époque de chacune des deux atteintes, le malade a séjourné dans un milieu visité par la scarlatine, ce n’est qu’ après une enquête minutieuse qu’on se décidera à prononcer le nom de récidive ; en pareille occurence, on devra toujours avoir présent à l’esprit ces érythèmes scarlatiniformes récidivants qui copient parfois assez fidèlement la scarlatine pom- que l’évolution permette seule de rectifier le diagnostic ;
4° Une circonspection encore bien plus grande s’impose dans l’interprétation des faits qui ont été publics sons le titre de récidives multiples de scarlatine ; quelques-uns sont pleine¬ ment démonstratifs, d’autres doivent être rejetés du cadre des récidives, car ils appartiennent probablement au groupe des érythèmes scarlatiniformes ; d’autres (et ce sont les plus nombreux) ne peuvent être utilisés, faute de détails précis ;
5° Certains faits tendent é prouver l’existence d’une prédis¬ position héréditaire et familiale aux récidives.
La fausse rechute ne paraît pas être une manifestation du virus scarlatineux. Elle a pour origine une infection secon¬ daire pénétrant probablement dans l’organisme à la faveur des altérations de la gorge.
Deux opinions principales ont été émises sur la genèse des rechutes :
a. La rechute résulte, comme la récidive, d’une nouvelle infection venue du dehors ;
b. La rechute n’est qu’une nouvelle manifestation de la première et unique infection. La scarlatine et la rechute forment un tout. C’est une seule maladie en deux actes.
On s’accorde généralement à regarder la récidive comme une seconde infection rendue possible par la perte de l’im¬ munité.
Ces considérations pathogéniques mènent aux règles pra¬ tiques suivantes :
Pour éviter l’apparition des fausses rechutes, on pratiquera l’antisepsie rigoureuse de la cavité bucco-pharyngée ;
aJSVUB CRITIQUE.
77
Pour prévenir l’éclosion des rechutes, le médecin agira prudemment, en isolant les uns des autres les divers malades dont la desquamation ne sera pas complètement achevée ;
Pour réduire au minimum les récidives, il faudra con¬ seiller, même à ceux qui ont eu autrefois la scarlatine, de restreindre, dans la mesure du possible, leurs rapports avec les scarlatineux.
REVUE CRITIQUE
TRAITEMENT CHIRURGICAL DES CALCULS BILIAIRES.
Par le Df SIEUR,
Médecin-major de 2“ classe,
Surveillant à l’École du service de santé militaire.
Le traitement chirurgical de la lithiase biliaire, bien qu’ex¬ posé tout au long dans les œuvres de J.-L. Petit, peut être considéré comme une conquête nouvelle de la chirui’gie sur la médecine. Ce qui a empêché les anciens chirurgiens de suivre les conseils de Petit, ce n’est pas tant la difficulté d’a¬ border la vésicule que la crainte de léser le péritoine pour le¬ quel la plupart d’entre eux professaient un respect exagéré.
Mais si, àl’encontre de nos devanciers, nous nous montrons si hardis, pour ne pas dire si téméraires, c’est parce que l’an¬ tisepsie a presque supprimé les limites du domaine de la chi¬ rurgie et que tout ce qu’il devient possible de traiter locale¬ ment devient chirurgical.
La lithiase biliaire est au nombre des affections qui ont bénéficié les premières de la méthode thérapeutique nouvelle, puisque la première cholécystotomie véritablement digne de ce nom date de 1878.
Mais bientôt on s’aperçut que la cholécystotomie elle-même ne pouvait répondre à tous les cas et l’on songea à lui adjoindre deux autres opérations, la cholécystectomie ou ablation de la vésicule et la choMcystenUrosiomie ou création d’une fistule cystico-intestinal e .
78 revue: critique.
Fidèle à ses haiitudes de prudence, la chirurgfe française fit d’abord un accueil très réservé aux communications relatant les succès de ces trois opérations. Même à l’heure actuelle, malgré qu’elles aient été le sujet de travaux fort intéressants, leurs indications semblent peu connues du grand public mé¬ dical.
Notre but, dans ce court exposé, est donc de rechercher ces indications en les appuyant sur les faits déjà publiés et de passer en revue les divers modes opératoires.
CHAPITRE I.
INDICATIONS OPÉRATOIRES GÉNÉRALES FOURNIES :
I. Par les principaux symptômes de la lithiase hiliaire. — A . Tumeur biliaire. — B. Ictère chronique. — G. Douleur.
II. Par l'anatomie et laphysiologie pathologiques de la lithiase,
1° Conséquences du séjour dos calculs dans la vésicule.
2" Conséquences de l’occlusion du canal cystique.
3“ Conséquences de l’occlusion du canal cholédoque .
Le titre même de notre travail indique que nous n’avons à envisager ici que les accidents provoqués par la lithiase bi¬ liaire. Nous devons donc chercher les indications opératoires dans l’étude des principaux symptômes de cette afiection.
D’une façon générale, la lithiase biliaire est bénigne si l’on en juge par sa fréquence et le nombre restreint de ses cas graves- EUe l’est surtout chez le vieillard durant la vie duquel elle passe inaperçue, tandis que l’autopsie fait découvrir une vésicule pleine de calculs . Mais chez l’adulte, plus partieulièr rement de 30 à 45 ans, ainsi que le prouvent nos statistiques, les accidents Rthiasiques atteignent une intensité dlautant plus grande que le sujet est plus jeune. G, 'est dans ces cas, quand on a épuisé tous les moyens ordinaires les plus ration¬ nels et que l’affection semble au-dessus des ressources de la thérapeutique, que l’opération est parfaitement indiquée.
Les trois signes les plus importants pour le diagnostic sont: la tumeur biliaire, Vietère chronique, et /a douleur.
Tumeur. — Primitivement cystique la tumeur biliaire tient à deux causes : ou bien il y a oblitération du canal cystique
REVÜB CEITIQUB.
79^
soit par calculs enclavés, soit par rétraction cicatricielle des parois; ou bien le canal cystique est libre et c’est le cholédoque qui est oblitéré pour des raisons analogues.
Dans le premier cas, les accidents immédiats sont moins graves puisque la bile continue à se déverser dans l’intestin. Dans le second, au contraire, si le liquide bihaire ne trouve pas une issue, la rétention provoque du côté des canaux intra et extra-hépatiques une ectasie plus ou moins prononcée qui aboutit rapidement à l’angiocholite avec formation de petits, abcès et pyohémie avec ou sans perforation des conduits.
Ces accidents inflammatoires dus, comme on le sait, à la, pénétration des germes provenant de l’intestin peuvent se propager à la vésicule dont les parois sont altérées par le con¬ tact des calculs qu’eUe renferme ; de là des accidents de péri¬ tonite localisée, des adhérences arec les organes voisins ou la paroi abdominale et la tendance de l’abcès biliabre à se vider soit dans l’intestin, soit dans la plèvre, soit à l’extérieur.
On peut être appelé à soigner un abcès, de ce dernier genre, que l’on a souvent tendance à prendre pour un simple abcès de la paroi. Si l’on se contente d’une incision permettant la seule évacuation du pus, ou si l’abcès s’est ouvert seul par une petite ulcération, comme le malade reste possesseur de ses calculs, le traj et fistuleux n’aura nulle tendance à se: guérir et, force sera d’intervenir, comme l’a fait deux fois Michaux, pour aller à la recherche des pierres et les enlever.,
La tumeur biliaire, surtout quand elle reconnaît pour cause l’obstruction du canal cystique, peut subir un autre mode d’évolution tout aussi dangereux pour les malades . Par suite de la non-pénétration de la bile dans son intérieur, ses parois se modifient au point de^ donner lieu à la sécrétion d’un li¬ quide séro-purulent qui distend progressivement la vésicule, au point dé lui faire acquérir dans certains cas un volume énorme, ainsi qu’en rapportent des exemples Tait, Terrier;, Périer, etc . Le danger d’une pareille tume,ur, dont le diagnos¬ tic est souvent fort difficile, est de pouvoir se rompre brusque¬ ment dans la cavité péritonéale et de causer la mort du ma¬ lade par infection.
REVUE CRITIQUE.
D’une façon générale, la constatation d’une tumeur dans la région vésiculaire, tumeur piriforme, attenant au foie, mobile de bas en haut et suivant les mouvements de la respiration, est une indication presque formelle d’intervention. La ponction dans ces cas est dangereuse et ne fournit que peu de rensei¬ gnement, à moins que le stylet ne tombe sur un calcul. Dans tous les cas, le liquide enlevé ne tarde pas à se reformer puisque la cause première de sa sécrétion, la lithiase, reste la même.
Ictère. — Le deuxième symptôme, l’ictère chronique., est une indication, à la condition de tenir à une cause calculeuse. Or ce diagnostic différentiel est si peu aisé lorsqu’il s’agit de su¬ jets ayant dépassé la quarantaine, que Tait n’hésite pas à con¬ sidérer l’ictère comme un symptôme de nature à faire « hési¬ ter le chirurgien au sujet de l’intervention, même dans les cas où l’on est presque certain qu’il y a des calculs dans la vésicule (1) ».
En admettant que Topinion du Tait soit vraie au point de vue de Texistence d’un néoplasme chez les personnes âgées qui présentent de l’ictère, ce dernier n’en est pas moins un excellent signe dont on devra toujours tenir grand compte chez les sujets plus jeunes. Et, lors même qu’à l’ouverture de l’abdomen on trouverait et des calculs biliaires et un néo¬ plasme, on n’en devrait pas moins chercher à satisfaire à l’indication spéciale qu’il représente, c’est-à-dire rétablir le cours de la bile soit en levant l’obstacle, soit en créant une fistule cystico-intestinale.
En ce qui concerne son intensité, la teinte de la peau n’est pas toujours un signe suffisant du volume des calculs obtu¬ rateurs. Il est fréquent de voir, surtout au début des pre¬ mières crises, un ictère très prononcé être provoqué par du sable fin ou des calculs extrêmement petits. L’état rugueux des calculs et le degré de sensibilité des conduits non encore altérés par une inflammation lente font qu’il y a souvent une
(1) Edinburg med. J., octobre 1889, p. 305.
REVUE CRITIQUE.
81
contraction énergique de leurs parois qui obture complète¬ ment leur calibre. Ce sont ces cas dans lesquels on a cru à l’absence de calculs dans le cholédoque et dans lesquels se sont produits par la suite des accidents graves de rétention biliaire, ainsi qu’en témoignent les faits de Langenbuch et de Terrier (1).
Plus tard, au contraire, il peut se faire que des calculs en¬ clavés à la suite des phénomènes inflammatoires auxquels a donné lieu leur présence, de l’atrophie des fibres musculaires du cholédoque et de la dilatation passive de ce dernier, soient trop petits pour obturer la totalité du calibre ainsi augmenté et laissent entre leur surface et la paroi interne du canal un espace suffisant à l’écoulement d’une partie de la bile. Dans ces conditions, l’ictère ne sera plus représenté que par une légère teinte des conjonctives, et si l’on ne pratique pas le cathétérisme des conduits, on pourra croire à la non-occlusion du cholédoque.
En résumé, si l’ictère seul ne peut permettre de conclure à l’existence d’une occlusion du cholédoque par calculs, en revanche associé à d’autres signes lithiasiques, il doit mettre en garde contre la présence possible de calculs dans le cho¬ lédoque et guider le chirurgien dans le choix de son mode d’intervention.
Son apparition brusque, qu’il y ait ou non douleurs conco¬ mitantes, doit faire penser à la lithiase et nombreux sont les cas d’ictère émotif dont la cause véritable est un cal¬ cul (2).
Autrement grave est la persistance de l’ictère, même à un degré atténué. Le passage de la bile dans le sang est un dan¬ ger pour les éléments anatomiques, et c’est ainsi que s’ex¬ pliquent les hémorrhagies, les lésions cardiaques, rénales et pulmonaires, lésions qui, jointes aux troubles dyspeptiques qui sont souvent la conséquence de la lithiase, amènent très
(1) Bull, de l'Acad. de médecine, 2“ sem. 1890 et l” sem. 1891. {2) Bull. elMém. de la Société anatom., 1888.
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82 RBVUK CRITIQUa.
rapidement la cachexie biliaire. On ne sanrait donc, dans ces
cas, intervenir trop tôt.
Douleur. — Le troisième symptôme, la douleur, n’est une in^ dication opératoire qu’autant qu^elle devient intolérable et rend la vie insupportable. Malheureusement, comme l’ictère, il n’est pas toujours facile de la rattacher à la présence de calculs dans les voies biliaires, et si elle a pour caractères importants son siège habituel sur la ligne mamelonnaire, sa propagation à l’épaule droite, elle est souvent si bien localisée au creux épigastrique qu’on la confond avec la gastralgie.
Au début, elle se présente sous la forme de coliques hépa¬ tiques plus ou moins intenses et revenant à intervalles va¬ riables, Plus tard, quand l’affection s’aggrave, elle a tendance à devenir continue, avec exacerbations fréquentes rappelant les premières crises et souvent accompagnées d’accès fébriles. A ce moment, l’hypochondre droit est tellement sensible que les malades ne peuvent supporter aucune pression à son -niveau, pas même celle exercée par les vê tements. Le moindre eifort, le saut, la course, les trépidations de la voiture l’exas¬ pèrent et on ne saurait mieux la comparer qu’à celle éprouvée par les malades atteints de calculs de la vessie. Il est rare que les crises douloureuses ne s’accompagnent pas de vomisse¬ ments ou de nausées, et quand elles sesuccèdentà intervalles très rapprochés la nntrition s’en trouve très compromise.
Dans ces conditions l’hésitation n’est pas possible et l’inter¬ vention est nécessaire.
Il pourra se faire qu’on ne trouve aucun calcul ni dans la vésicule ni dans les conduits ; le résultat n’en, sera pas moins satisfaisant, soit que les douleurs fussent dues à des adhé¬ rences qui se trouvent rompues par l’intervention, soit qu’on ait eu affaire à cette variété de vésicule irritable dont parle Thiriar (1) et qu’ib suffit, d’ouvrir pour rendre insensible.
II. Lésions anatomo-pathologiques résultant de la présence dé calculs dans la vésicule, le canal cystique et le cholédoque.
(1) Premier congrès français de chirurgie, 1885 et Rev. de chir.,
1886, p. 222.
KETüE ORITIQÜB.
Wii
— Les trois principaux symptômes que nous* venons d’ana¬ lyser correspondent en général à trois lésions principales qui varient suivant les points où siègent les calculs.
Sans vouloir discuter ici le mode de formation des' calculs i disons qu’on les rencontre- le plus habituellement dans la vésicule, le canal cystique et le cholédoque.
1° Conséquence du séjour des calculs dans la vésioule, — Quelquefois la présence de nombreux calculs dans le réser¬ voir biliaire ne donne lieu à aucun signe particulier, récem¬ ment encore nous trouvions à l’autopsie d’une vieille femrae qui n’avait jamais présenté de troubles hépatiques, une vési¬ cule à parois normales modérément distendues par de la bile au milieu de laquellë nageaient 55 calculs à facettes, presque tous du volume d'un gros pois.
Habituellement, cependant, on observe des modifications de structure dans les différentes couches qui constituent les parois vésiculaires. La tunique musculaire s’hypertrophie par suite des longs efforts d' expulsion que provoquent les cal¬ culs, la muqueuse irritée s'altère, s’enflammej son^ épithélium toiribe, sa surface se recouvre de néomembranes et le con¬ tenu de la vésicule n’est bientôt plus qu’un mélange de pua et de bile suivant qu’il y a ou non perméabilité du canal cystique.
Mais par suite de la tendance qu’ont les calculs à s’enclaver , les points de la paroi où se fait cet enclavement s’ulcèrent et l’ulcération, gagnant en profondeur, peut amener une. perfo¬ ration.
Si l’inflammation est moins vive, si surtout il n’y a pas infection par les germes venus de l’intestin, les parois de là vésicule deviennent fibreuses, se- rétractent, s’appliquent suc les calculs et les enkystent. C’est là un mode de guérison beau¬ coup trop rare pour qu’on puisse espérer le rencontrer souvent.
2" Occlusion dU canal cystique. — Elle peut être temporaire ou définitive suivant le degré d’enclavement du calcuL
L’occlusion définitive, la seule qui nous intéresse au point; de vue chirurgical, peut complété, c’est-à-dire que toute la lumière du canal est oblitérée, ou incomplète, et présenter
84 REVUE CRITIQUE,
ce fait particulier que le calcul, jouant le rôle de soupape, laisse bien pénétrer la bile dans la vésicule, mais ne la laisse pas ressortir. En raison de l’irritation causée par la présence du calcul l’occlusion se complète vite, et il se produit même souvent dans la direction du canal des déviations qui viennent exagérer ses courbures normales et facilitent d’autant l’encla¬ vement.
Quelquefois le calcul a pu être expulsé grâce à la violence des contractions vésiculaires et l’occlusion du canal cys- tique est due à la rétraction cicatricielle consécutive à son pas¬ sage.
Les conséquences de l’occlusion du canal cystique, outre les lésions des parois du canal, se font surtout sentir du côté de la vésicule. Celle-ci peut s’atrophier, ce qui est rare. Plus habituellement, ses parois s’enflamment, sécrètent un liquide visqueux qui distend l’organe au point de lui faire acquérir quelquefois les proportions énormes que nous signa¬ lions plus haut. Les parois s’amincissent, la muqueuse dis¬ paraît, la musculeuse s’atrophie, et si à ce moment se pro¬ duisent des phénomènes d’infection, la rupture dans le péri¬ toine est à craindre, et avec elle sa conséquence fatale, la péritonite mortelle.
3“ Occlusion du cholédoque. — En parlant de l’ictère qui est la conséquence immédiate de l’occlusion du cholédoque, nous avons fait remarquer avec quelle réserve il fallait tenir compte de ce symptôme en raison de l’incertitude de la cause de l’oc¬ clusion. Souvent, en effet, dans nos statistiques nous avons vu des chirurgiens croyant à une lithiase biliaire simple, trouver, après ouverture de l’abdomen, un néoplasme des voies biliaires, ou plus habituellement de la tête du pan¬ créas.
Quelquefois aussi, ce sont des lésions de voisinage, des brides cicatricielles qui compriment le canal et l’oblitèrent. Cependant, l’obstruction par calculs, du moins chez les sujets jeunes, est encore la plus fréquente et se rencontrerait 68 fois 0/0 d’après les recherches de Monastyrki.
Quoi qu’il en soit, la conséqüence de l’occlusion du cholé-
REVUE CRITIQUE. -
doque est un arrêt de la bile dans son cours. Ce liquide s’ac¬ cumule alors en amont de l’obstacle, distend tous les vais¬ seaux biliaires et surtout la vésicule.
Le foie gorgé de bile, ne tarde pas à présenter des lésions de divers ordres. Les parois des canaux intra-hépatiques sont les premières atteintes, il y a angiocholite qui peut aboutir à la cirrhose, à moins que les phénomènes infectieux ne viennent hâter encore la marche des accidents.
Mais là ne se bornent pas les lésions, la hile passant dans le sang y provoque une série de désordres que M. Bouchard résume ainsi :
1° Empoisonnement biliaire (cholémie).
2° Dégénérescence cellulaire, notamment altération des cel¬ lules hépatiques, atrophie du foie et suppression de ses fonc¬ tions (acholie).
3“ Altérations rénales de causes diverses aboutissant à l’in¬ suffisance rénale.
4“ Auto-intoxication mixte : par acholie ou rétention de produits toxiques anormaux et par urémie, c’est-à-dire non- élimination des produits toxiques normaux que l’urine em¬ porte physiologiquement.
CHAPITRE IL
MANUEL OPÉRATOIRE.
1. Précautions antiseptiques 'préopératoires.
II, Laparotomie préliminaire .
Temps. — Incision de la paroi. — La même incision peut-elle s'appli¬ quer aux trois opérations ?
2« Temps. — Recherche de la vésicule, sa ponction. Exploration de la vésicule et des canaux bilisiires.
3® Temps. — Ouverture de la vésicule et évacuation des calculs.
III. Cholécystotomie proprement dite.
A. Procédé de Sims ou procédé de choix.
B. Procédé en deux temps.
C. Procédé à sutures perdues de Spencer Wells; «idéal oholécystoiomy » de Bernays.
BEVUE CRITIQUE.
IV.’Clwiécystectomie~
A. Isolemeot de Vésicule; section des adhérences qui la vattachent aux organes voisins; parois abdomindles ; intestins; 'épiploonpïoie.
’B. EjeCherche etiligature du canal cystique, traitement du njoigoom.
V. Cholécystentérostomie.
A. Choix de l’anse d’intestin,; — anastomose de la vésicule avec l’intestin; procédés en deux temps de 'Wini'warter et Tillaux; — en un seul temps de Colzi, Mayo Rbhson et Terrier ; — Chdlédoentérostomie.
‘ ’ ‘B. ' Traitement de la 'fistule -externe.
I. Précautions antiseptiques préopératoires. — Comme nous l’avons fait remarquer dans le cours de notre rapide historique, la, cause gui a, pendant si longtemps, retardé l’application des données de Petit, a été le manque d’antisepsie. Mais il ne faut pas croire qu’il suffit de désinfecter instruments, aides et chirurgien, pour être à l’abri de toute infection ; il faut en¬ core désinfecter le malade, et cela d’autant plus qu’on opère sur un foyer riche en germes pathogènes et situé au voisinage d’un rnilieu de culture aussi fécond que la séreuse périto¬ néale.
A l’exemple de M. Terrier nous conseillons donc, avant d’intervenir d’une façon quelconque sur les voies biliaires, de désinfecter pendant quelques jours le tube digestif.
Du côté de la bouche, la grande porte d’entrée, il suffira d’enlever les chicots et de prescrire de nombreux lavages à l’acide borique en solution saturée -0,0 au -cbloral à 1 0/0.
Du côté de l’intestin, des précautions antiseptiques doivent être également prises. Nous savons aujourd’hui que parmi les haétérles du duodénum chez l’hémine le haclerium coli com- i^une et le staphylococcies pyogenes sont le, plus habituellement la cause des accidents inflammatoires u-t , fébriles , de la lithiase biliaire. iQn comprend ITntérêt qu’il y a à n’a débarrasser l’in¬ testin lorsqu’on est obligé d’intervenir sur la vésicule et les conduits biliaires, etplus spécialement d’aboucher lajpremière dans le duodénum.
Pour obtenir une asepsie, malheureusement toujours très relative, du tube digestif, on a recours jusqu’ici à trois ordres
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de moyens ; 1° les purgatifs ; 2" le régime lacté ; 3“ l’admi¬ nistration à l'intérieur de substances antiseptiques.
Des purgatifs salins (eau de Sedlitz, etc.) administrés cinq à six jours avant l’opération et répétés la veille, à dose modérée, seront suffisants pour amenernne évacuation totale de Tintes tin .
Le régime lacté devra également être prescrit plusieurs jours avant et continué une semaine après l'intervention et se composera de lait bouilli ou mieux parfaitement stérilisé.
Quant à Tasepsie locale du tube intestinal, on l’obtiendra en utilisant le naphtol à la dose quotidienne de 0,50 centigr. à 2 grammes seul ou associé au salicylate de bismuth ou de magnésie d’après la méthode de Bouchard.
Dans là période post-opératoire, où Ton peut désirer voir diminuer la fréquence des selles pour éviter des tiraillements du côté de la plaie vésiculaire, le mieux sera d’utiliser le sa- licylate de bismuth.
\l. Laparotomie préliminaire. — La malade opérée par Sims portait au niveau de la région épigastrique une tumeur volu¬ mineuse accompagnée d’ictère, de douleurs violentes et devo- n]is.sements. Une ponction ayant été suivie de reproduction rapide du liquide et Tétat général allant en s’aggravant, Sims fit une incision de 7 centim. 1/2 parallèle à la ligne blanche, sur la partie la plus sablante de la tumeur qui se trouvait tin peu à droite de cette ligne. La vésicule mise ainsi à nu fut ponctionnée,, attirée au dehors et sa paroi in¬ cisée. Quand on eut évacué son contenu liquide et extrait tous ses calculs, on sutura les bords dé son ouverture à Tangle supérieur de la plaie abdominale, laquelle fut fermée dans le reste de>on étendue.
Ce manuel opératoire ainsi décrit par Sims (1) à la suite de son observation, est encore celui qui estle plus suivi actuel¬ lement. Il comporte quatre temps :
l" Temps, Incision de la paroi abdominale. — La forme de Tincision, sa longueur, la région même sur laquelle elle doit être faite différent avec les chirurgiens et quelquefois suivant
(1) British med. J., 8 juin 1878, p. 811.
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les circonstances dans lesquelles ces derniers se sont trouvés placés.
D’une façon générale, on peut cependant les ramener aux quatre types suivants :
1“ L’incision est parallèle à l’axe du corps et passe sur la région de la vésicule.
2“ L’incision est également parallèle à l’axe du corps et passe par la ligne Manche.
3° L’incision est plus ou moins transversale, le plus souvent parallèle au rebord des fausses côtes.
4“ Méthode mixte : Incision en T renversé ou en L.
Premier procédé. — C’est celui de Sims; il a été conseillé par Mayo-Robson, Terrier, Thiriar et la majeure partie des opérateurs. L’incision part à 1 ou 2 centimètres du re¬ bord inférieur des cartilages costaux droits et descend verti¬ calement en bas parallèlement au bord externe du muscle droit et immédiatement en dehors de ce muscle. Sa longueur, qui peut varier suivant les cas, ne doit pas dépasser 12 à 15 centimètres et est en moyenne de 10 centimètres.
Le muscle droit, ainsi devenu point de repère, est toujours facile à sentir en faisant faire au malade des efforts pour s’as¬ seoir ; la vue, aidée du palper, suffit en général pour bien déterminer sa limite externe.
Le but poursuivi par les partisans de cette incision est d’ar¬ river facilement sur la vésicule dont il nous reste maintenant à indiquer la situation exacte.
Située à la face inférieure dufoie et maintenue dans la fos¬ sette cystique par le péritoine qui passe au-dessous d’elle sans lui former une enveloppe complète, la vésicule est en rapport; en bas avec le péritoine et répond à la première portion du duodénum et à l’extrémité droite de l’arc du côlon. Plus rare¬ ment, elle répond encore au pylore, à la région pylorique de l’estomac et au rein droit sur lequel elle peut reposer.
Pn haut elle adhère au foie par un tissu cellulaire lâche et des vaisseaux artériels et veineux, mais non, comme on l’a cru pendant longtemps, par des canaux biliaires hépatocystiques.
Son fond, qui peut déborder le foie, est recouvert par le pé-
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ritoine et répond aux parois abdominales en un point qui varie avec le volume et la position du foie, c’est-à-dire avec l’âge, le sexe et l’attitude du sujet. De là des divergences entre les divers anatomistes qui bien que peu considérables mé¬ ritent d’être unifiées.
D’une façon générale, on peut dire que le fond de la vésicule correspond à la fois au bord externe du muscle droit, au re¬ bord cartilagineux des côtes et à l’extrémité antérieure de la 10° côte droite. L’incision commençant à la 10° côte et descendant parallèlement au rebord externe du muscle droit est celle qui permettra le plus facilement d’aborder la vésicule, de l’explorer et de la suturer à la paroi abdominale ; c’est l’in¬ cision de choix de la cholécystotomie proprement dite.
En sera-t-il de même lorsqu’on aura à faire la cholécystec¬ tomie où la cholécystentérostomie ? — Disons tout de suith non.
Tout d’abord, au point de vue anatomique, loin de nous rapprocher des canaux biliaires, l’incision latérale nous en éloigne,
La vésicule, en effet, se porte très obliquement à gauche vers la ligne médiane, et il est difficile d’arriver sur le canal cystique qui continue sensiblement sa direction et sur le cholédoque dont l’exploration est un des temps indispensables de l’opération.
Un autre inconvénient est la difficulté d’écarter les deux lèvres de la plaie, plus particulièrement la lèvre interne for¬ mée par le relief du muscle droit.
Quant aux nombreuses ligatures qu’ont dû appliquer cer¬ tains opérateurs, Courvoisier entre autres, il est rare qu’une hémostase provisoire ne soit pas habituellement suffisante en raison du peu d’importance des vaisseanx sectionnés.
Deuxième procédé. Incision verticale sur la ligne médiane. — C’est celle que préconisent Brown, Lawson Tait, Périer(l), etc. Elle a été d’autant plus employée que dans nombre de
{i)Bull. Acad.ihéd. n" 40, 10 octobre 1890, et Congrès français de chirurgie, 1891.
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cas les chirurgiens sont intervenus sans diagnostic précis. Si, chez certains malades, la vésicule ne fait aucune sailhe ou est à peine appréciable, chez d’autres, au contraire (cas de Tait, Terrillon (1), Périer, etc.) elle acquiert des proportions énormes, empiète sur la ligne médiane, ]iasse même dans l’hypochondre gauche ou plus habituellement envahit la fosse iliaque droite. Dans ces conditions le chirurgien, craignant d’avoir affaire à une affection du pancréas, du mésentère ou de l’ovaire, incise sur la ligne blanche et fait en un mot wne laipar otomie exploratrice. Mais, quand on opère comme l’a fait Maye Robson, en l’absence de toute tumeur apparente et qu’on tombe sur une vésicule moyennement distendue ou même rétractée, le deuxième temps de l’opération, c’est-à- dire la réunion à la paroi, devient impossible avec l’incision médiane. Il suffit pour le comprendre de savoir que ladistance habituelle qui sépare le fond de l’organe de la ligne blanche est de 12 centimètres.
Ce que nous avons dit, au contraire, précédemment de la direction des canaux cystiques et cholédoque et de la nécessité d’éclairer largement l’infundibulum au fond dugmel se trou¬ vent ces conduits, montre que l’incision médiane sera l’opéra¬ tion de choix dans la plupart des cas de cholécystectomie et que, dansla cholécystenlérostomie, seule elle permettra d’at¬ teindre facilement le duodénum et de le fixer à la vésicule.
Troisième procédé. Incision transversale ■ ou, oblique. — On peut, dans le cours d’une opération sur les voies biliaires, quand les malades ont eu antérieurement des signes de péri- hépatite, tomber sur une masse adhérente à la paroi et en¬ globant à la fois le bord inférieur du foie, la vésicule, l’épi¬ ploon et les anses intestinales. Dans ces conditions, il esl bien difficile, avec une simple incision verticale, de se créer une voie suffisante et de dégager la vésicule sans couiir les risques
(1) Bull. Soc. chir., t. XIII, p. 118-119, 1S86 ; Acad, med., 17 dë-l cerabre 1887 ; — Rev. de chir. p. 915, 1888 et t. XV, ii® 3, p. 227 -, — Progrès méd., 4 mai 1889 p. 228; — Leçons de clin. chir. .1889 et Bull, thérap. 15 fév. 1891.
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de la rompre ou de déchirer une anse d’intestin. C’est pour s’être trouvé aux prises avec de semblables difficultés que Bœckel(l) a conseillé de faire d’abord une «ueisfow ‘parallèle au rebord des fausses eûtes et, si elle est insuffisante, de se eréer un accès plus large vers la vésicule en donnant aux incisions la forme d’un T dont l’une des barres est parallèle au rebord des fausses côtes et l’autre perpendiculaire à la première, Langenbueh, qui a adopté ce procédé pour l’opération de la cholécystèc- tomieet en a été le grand promoteur en Allemagne, lui donne les dispositions suivantes i
Une première incision, longue de 12 à 15 centim., descend parallèlement au bord externe du muscle droit. De la partie supérieure de cette incision qui répond à la vésicule, lien fait partir une seconde qui longe le bord antérieur du foie dontla situation a été pTéalablement déterminée. Cette deuxième incision mesure, comme la précédente, de 12 à 15 ceutiih,, et répond par son extrémité interne à la ligne médiane.
Il est bien évident qu’on se crée ainsi un jour considéi’able et que rien n’est plus facile que de dégager la vésicule et, d’aller à la recherche des conduits.
iGependant, ces deux derniers procédés, aussi bien la méthode mixte que l’incisiou transversale, nous semblent, offrir des inconvénients graves, et c’est ce qui fait que, à part- Bœckel, personne en Erance n’a songé à y recourir.
Nous avons déjà vu qu’on reprochait à rincision latérale. CWitzel, Courvoisier) d’exposer à la section de vaisseaux notm breux et volumineux. Que dire de la méthode transversale qui sectionne les branches terminales de la mammaire interne et de l’épigastrique ?
Un inconvénient plus igrave encore est de permettre,, comme dans un cas de Bœckel, -à l’épiploon de faire hernie à l’angle supérieur de la plaie, tandis quelles intestins ont de la tendance à sortir par l’angle inférieur.
Enfin, dernière objection, vu la direction prédominante des
(1) Premier Congrès françaisde cèw’.,lüavrll 18S5,et Rev.de chir., Oioto.bre 1885.
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masses musculaires intéressées, on pourra être exposé à voir se rompre les sutures et plus tard on n’est pas garanti contre une éventration consécutive.
2® Temps. Recherche de la vésicule.^ sa ponction. Explora¬ tion de la vésicule et des canaux biliaires. — Quand le péri¬ toine a été incisé on tombe, en général, directement sur la vésicule, laquelle se présente d’elle-même entre les lèvres de la plaie.
La tumeur mise à nu, sa nature liquide constatée par sa fluctuation, on la ponctionne à l’aide d’un trocart muni d’un tube évacuateur et l’on empêche la pénétration du liquide dans la cavité abdominale à l’aide de tampons de gaze ou d’éponges stérilisées.
Le liquide évacué, l’oriflce de ponction est fermé à l’aide d’une pince qui sert à maintenir hors de la plaie ou dans son voisinage immédiat l’extrémité antérieure de la poche, pen¬ dant que la main, ou seulement deux doigts introduits dans l’abdomen explorent ses limites, constatent ses rapports, recherchent son point d’implantation et relèvent ses adhé¬ rences.
On sait ainsi si l’on a affaire à la vésicule, si elle contient des calculs et s’il en existe dans le canal cystique ou la por¬ tion extra-pancréatique du cholédoque.
Bien que fréquente, la disposition qui précède subit des modiflcations nombreuses par le fait d’accidents inflamma¬ toires antérieurs.
Dans un cas que nous avons vu récemment, la vésicule for¬ mait une poche qui descendait jusqu’au voisinage de l’om¬ bilic. Pleine de pus et de calculs, elle adhérait si intimement à la paroi abdominale qu’on dut l’inciser en même temps que cette dernière, ce qui fut fait sur une large étendue, la cavité péritonéale étant oblitérée par l’existence même des adhé¬ rences. Pareil fait a été observé par M. Terrillon qui put ouvrir assez largement la vésicule pour en explorer l’intérieur avec la main introduite par l'oriflce d’incision.
• Les cas de ce genre sont encore d’une exécution facile, ils répondent à ceux que J.-L. Petit conseillait jadis d’opérer et
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ne sont généralement pas suivis d’accidents péritonéaux. En revanche, à moins de dépasser les limites des adhérences, il est assez difficile de se rendre compte de l’état des conduits, le cathétérisme seul ne pouvant toujours suppléer aux indi¬ cations fournies par le toucher.
Dans un troisième ordre de faits qui ont été plus particu¬ lièrement signalés ces derniers temps par Mayo Robson et Thornton, on tombe sur une vésicule entourée d’adhérences qui la réunissent à l’épiploon et aux anses de l’intestin grêle.
En voici un bel exemple emprunté à Robson (1) ; « Quand « l’abdomen fut ouvert, dit cet opérateur, la tumeur apparut « comme absolument solide, épiploon, estomac, vésicule et « foie formant une masse dure et dense. A tel point que je « crus avoir à faire à une tumeur maligne et que j’étais décidé « à refermer l’abdomen sans pousser plus loin mon explora- « tion. Mais après un nouvel examen je pensai à faire une « ponction exploratrice, comme me le conseillait mon ami le « D'' Ghurton, présent à l’opération et qui avait porté le « diagnostic de lithiase. Une première ponction faite au « centre de la tumeur ne ramena qu’un liquide sanguinolent, « mais la deuxième faite au travers du Èord mince du foie (c ramena du pus. »
« Pendant qu’on séparait le foie de ce qu’on supposait être la vésicule, le pus commença à couler, mais fort heureuse¬ ment il n’en tomba pas dans la cavité péritonéale, des éponges ayant été placées tout autour. Environ deux onces de pus jaune verdâtre s’écoulèrent ainsi, et en dilatant l’ori¬ fice assez pour admettre le doigt, on trouva alors des calculs dont l’un du volume d’une petite noix fut facilement enlevé. »
L’exploration des conduits cystique et cholédoque devra toujours être faite avec le plus grand soin. Le mieux pour cela est d’avoir recours au cathétérisme à l’aide d’une sonde molle que l’on pourra sentir et diriger au besoin avec l’index et le médius introduits dans la cavité péritonéale.
(1) Clin. Soc. TranS; Londres, t. XXIII, p. 1 à 25, octobre 1889.
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Certains détails anatomo-pathologiques sont utiles à con¬ naître pour pratiquer ce double examen. A Fanion de la vési¬ cule et du canal cystîque, existe une ampoule saillante à droite, séparée du reste de la vésicule par des replis valvulaires incomplets, sorte de dilatation de l’extrémité du canal cystique appelée par Broca : bassinet de la vésicule. Dans un grand nombre de cas, un ou plusieurs calculs s’enclavent dans le bassinet, te creusent, le dépriment au-dessous du canal cys¬ tique, si bien que celui-ci s’abouche en un point plus ou moins élevé de cette cavité anonnale que Fbn croit être la vésicule. On' ne devra donc pas s’obstiner, comme ont dû le faire nombre d’opérateurs qui n’ont pu trouver l’orifice du canal cystique, à chercher cet orifice au fond du cul-de-sac où se trouvait le calcul, mais bien au voisinage de sa limite supérieure.
Normalement, le canal cystique présente dans son intérieur, particulièrement au voisinage de l’orifice vésiculaire, des val¬ vules en forme de croissant plus ou moins obliques et capa¬ bles d’empêcher le passage des sondes qui viennent butter contre ces nids valvulaires. Le mieux est d’essayer, à l’aide des doigts in troduits dans l’abdomen, de faire glisser le canal sur la sonde comme la peau d’un gant sur le doigt (1).
En raison de ces difficultés d’exécution, le cathétérisme peut donc être insuffisant dans bien des cas pour établir l’existence d’une oblitération calculeuse ou cicatricielle, des valvules normales pouvant arrêter la sonde. En revanche, il devient très démonstratif lorsque la sonde pénètre jusque dans le cholédoque ou lorsqu'elle donne au contact un frotte¬ ment rugueux absolument semblable à celui des calculs uré¬ thraux. Durant une opération de M. Terrier ce frottement, nettement perçu, a fait diagnostiquer des calculs qui avaient échappé à tout autre mode d’exploration.
Il est bien évident que cette manœuvre, déjà conseillée par Petit et longuement étudiée ces derniers temps- par Daily et
(1) Hartmann. Bull. Soc. anal., 1891.
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Terrier (1), devra être faite avec tout le soin désirable et en se servant, de préférence aux sondes métallicpies, de bougies fines à bout olivaire préalablement stérilisées. On ne peut donc espérer, à l’aide de ce moyen, repousser dans l’intestin des f^leuls logés dans le cholédoque, à moins qu’il ne s’agisse de fragments ténus provenant d’une cholélithotripsie antérieure.
L’exploration digitale permet le plus souvent de mieux se rendre compte du degré de dilatation des canaux, delà résis¬ tance et de la fixité des calculs enclavés dans leur intérieur, de l’état des parties voisines et particulièrement de la présence d’adhérences provenant d’une cholécystite ancienne et com¬ primant la vésicule ou son conduiL
Tait, Robson, Tliornton, Terrier ont dû rompre de ces adhérences et soulever le foie avant de découvrir une vésicule transformée en coque fibreuse et' ratatinée sur des calculs logés dans son intérieur.
Les conduits n’échappent pas à cette rétraction fibreuse, le plus souvent consécutive à une inflammation intra et périca- naliculairé. Chez la malade que Robson dut opérer de cholé- cystentérostomie (2) pour tarir une fistule biliaire, il fut impossible, à l’examen le plus minutieux, de découvrir des cal¬ culs, des adhérences seules devant s’opposer au retour de la circulation biliaire par les voies normales.
3“ Temps. Ouverture de la vésicule, évacaaiiov des cal^ culs. — La tumeur une fois vidée de son contenu liquide, les organes voisins minutieusement explorés, on ouvre la vésicule, en ayant soin de faire passer la ligne d’incision par le trou de ponction et de façon à pouvoir facilement introduire le. doigt dans son intérieur. Cette' manœuvre n’est souvent exécutée par certains opérateurs que lorsque la vésicule est fixée par une couronne de sutures à la plaie abdominale. Nous croyons préférable de l’ouvrir d’abord, tout en protégeant, avec soin, à Tàide de tampons, stérilisés, la cavité de l’ab¬ domen j on évite ainsi une perte de temps souvent appréciable
(IJjRëüue de. chirurgie, no 8, 10 août 1890, et no 2, 10 féÿ. 1892., ^)Med..chir. Trans., vol. LXXIII, p. 61, 1890.
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dans les cas graves alors que l’exploration de la cavité cys- tique démontre la nécessité d’une intervention plus radicale que la cholécystectomie.
L’exploration de la vésicule rapidement exécutée à l’aide d’un doigt, on la débarrasse des calculs libres ou peu adhé¬ rents qui se trouvent dans son intérieur. Quant à ceux qui sont fortement enclavés dans ses loges, nous y reviendrons dans un chapitre spécial.
III. Çholécystotomie 'proprement dite. Procédé de Sims. — Nous avons déjà vu que Sims, après avoir évacué le contenu liquide et extrait les calculs de la vésicule, sutura les bords de l’incision vésiculaire à l’angle supérieur de la plaie abdo¬ minale, laquelle fut fermée dans le restede son étendue. Cette manière de faire, la plus simple de toutes, a reçu le nom de méthode de Sims ou de procédé de choix.
La réunion des bords vésiculaires à ceux de la plaie abdo¬ minale est habituellement chose facile quand, par ses dimen¬ sions, la vésicule dépasse de beaucoup le bord inférieur du foie. Une précaution qui nous paraît excellente et qui peut mettre à l’abri de bien des accidents infectieux est de réunir préalablement l’un à l’autre les feuillets séreux par des sutures perdues au catgut ou à la soie . La paroi vésiculaire propre¬ ment dite est ensuite réunie à l’aide de fils d’argent ou de crin de Florence aux téguments.
On sait que l’un des inconvénients de la cholécystotomie est de laisser souvent à la suite une fistule de plus ou moins longue durée, quelquefois même permanente. Mayo Robson, pensant que nombre de ces fistules pouvaient être attribuées au mode de fixation de la vésicule à la paroi, s’est servi ces derniers temps du procédé suivant. La paroi séreuse de la vésicule est suturée, comme nous l’avons déjà dit, au péritoine pariétal et la paroi muqueuse à l’aponévrose antérieure de la paroi abdominale, laissant ainsi la peau et le tissu cellulaire sous-cutané libres de bourgeonner et de fermer par la suite l’ouverture de la vésicule.
Gomme les dimensions de la plaie pariétale dépassent habi¬ tuellement de beaucoup celles de la plaie vésiculaire une fois
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la fistule biliaire créée, il ne reste plus qu’à fermer cômplèté- ment l’ouverture de l’abdomen. Cette suture de la paroi devra toujours être faite à trois étages ; feuillets du péritoine d’abord, feuillets aponévrotiques ensuite au fil de soie ; téguments au crin de Florence. Il va s’en dire que les fils d’argent, les fils de fer recuit (Ollier, Tripier) ou le catgut pourront également être employés au gré des opérateurs.
Devra-t-on faire le drainage ?
Beaucoup de chirurgiens y sont opposés et se contentent simplement de placer un drain dans la cavité de la vésicule.
D’autres, au contraire, comme Thornton, ne craignent pas, dans certains cas, non seulemeut de drainer la vésicule et la cavité péritonéale, mais encore de faire une contre-ouverture au-dessus du pubis pour drainer le cul-de-sac de Douglas où peuvent venir s’accumuler des liquides septiques. On ne peut évidemment pas donner de règle précise à cet égard ; tout dépend de l’état des parties, des délabrements qu’on a été con¬ traint de faire pour dégager la vésicule, du plus ou moins de difficulté qu’on a eu pour amener cette dernière en contact avec la paroi et enfin de l’état d’intégrité de la vésicule et des canaux biliaires. Disons simplement qu’un drainage bien fait, et surtout aseptiquement fait, ne peut être nuisible, nombre d’opérateurs lui ont dû la vie de leurs opérés.
V) Procédé en deux temps. — La cholécystotomie peut aussi être faite en deux temps ; c’est même le procédé le plus ancien, puisque l’idée première en est due à Bloch (1774) qui con¬ seillait de provoquer des adhérences avant d’ouvrir la vésicule pour en extraire les pierres. Après lui Richter, Ghélius, Bégin et son élève Carré (1) modifient le procédé conseillé par Bloch et, aux substances irritantes destinées à provoquer des adhé¬ rences, ils substituent l’incision de la paroi et l’interposition de charpie entre les lèvres de la plaie. Mais c’est à Thu- dicum (2) que revient le mérite d’avoir conseillé et exécuté
(1) Th. Pans, 1833, n° 208.
(2) Brit. med, J., 1859 et The Lancet, 28 octobre 1859, T. 170
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l’opération telle qu’elle est pratiquée aujourd’hui. En l’absence d’adhérences inflammatoires avec la paroi abdominale, la vésicule est suturée à cette paroi et l’on attend pour l’inciser que les sutures soient devenues assez solides pour permettre l’évacuation du liquide sans craindre qu’il en pénètre dans le péritoine.
Surtout en honneur en Allemagne où elle à été employée par Riedel (1), Ohage (2) et plus récemment encore par Hahn, Kummel (3), etc. ; elle aurait donné d’excellents résultats.
• Il est bien évident qu’elle n’est pas plus grave que la cholé¬ cystotomie faite en un temps, elle offre même moins de dan¬ gers immédiats puisque, lorsqu’il s’agit d’un empyème de la vésicule, on n’est pas exposé à l'infection du péritoine ; en revanche elle nous paraît offrir, malgré ses succès, un cer¬ tain nombre d’inconvénients dont le plus appréciable est sa lenteur même, alors que, dans la plupart des cas, il y a urgence à intervenir.
En second lieu, comment explorer les conduits avec une ouverture abdominale forcément petite et une vésicule tendue, souvent enflammée, que la moindre pression risque de rompre ?
Gomment, en outre, arriver sur les calculs enclavés dans le canal cystique et désobstruer les voies biliaires ? C’est du reste la difficulté qui s’est présentée à Kümmel dans son opé¬ ration : deux pierres enchâssées dans le canal cystique ne purent être arrachées qu’avec beaucoup de peine.
Comment enfin se rendre compte dans ces cas, qu’on a déchiré la paroi du conduit ?
Pour toutes ces raisons, la cholécystotomie en deux temps nous paraît devoir être délaissée. Il peut se faire, cependant, qu’on se trouve en présence d’un cas analogue à celui de Ohage danslequel la vésicule était tellement enclavée au milieu d’adhérences profondes qu’il dut attendre dix jours avant
(1) Berl. Klin., Woch, n“ ?.9, p,577,n<> 30, p. 60?, 16 et ?ajuiHet 1868.
(2) Med. News, 9 février 1887,
■Deutsch. med. woch,, p. 237-239, 1891.
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de l’ouvrir, qüe des adhérences solides se fussent établies entre la partie inférieure de la plaie abdominale et la massé représentant la vésicule.
c) Cholécystotomie à suture perdue dé Spencer' Wells. Idéale dé Bernays. — Ce procédé, exécuté pour la première fois par Campaignac (1) sur les chiens et par Bobbs (2) sur l’homme, a été conseillé de nouveau il y a quelques années par Spencer Wells.
La vésicule ouverte et débarrassée de soû contèiiü est suturée, réduite dans la cavité abdominale et la plaie de la paroi fermée à son tour.
Exécutée par Meredith (3), elle fut suivie d’un échec presque immédiat ; le malade succomba deux jours après à une péri¬ tonite foudroyante produite par la rupture de la suture et l’épanchement de la bile dans la cavité péritonéale.
Quelque temps après un chirurgien américain Bernays (4) lui dut un succès si rapide qu’il lui donna le nom de cholé¬ cystotomie idéale.
Elle a depuis été exécutée surtout en Allemagne par Couf- ■voisier (5), Grédé (6), Kuster (7), Heusner qui, sur 13 cas publiés par Voigt (8), à eu 10 succès. En Suisse, Roux, de Lau¬ sanne (9) et Thornton (10) en Angleterre, y ont également eu recours et n’ont pas eu à se repentir de leur tentative.
(1) Journal hebdomadaire, t. II, p. 2i7j 1829.
(2) Transact. of. th.Indiaùa St,med. Soé,, 1868.
(3) Brit. med. J., p. 431, fév. 1885,.
(4) Amer. J, o/. med. assoc., p. 387, 3 octobre 1885.
(5) Corr. blatt. f. schw, aërzle, août 1884 ; 19 janvier 1885 \ 15 mai et juin 1887,
(6) Cent, f.chir., n» 29, p. 74,1889 et Arch.f, KUn. chir>, p. 517 et 525, 1889.
(7) XVB Congfès des chir. AUds, i8&7 et Arch, f. chir, \o\. XXXVI, 1887.
iB)Deutsch med. Woch., Leipzig, 1890, t. XVI, p. 7é6-tîà.
(9) Rev. med. Suisse romande, p. 603, 20 octobre 1890.
(10; Lancet, 4 avril 1891, p. 765.
100 revue'critique.
Ce ne sont pas les objections qui ont manqué et la première victime de la méthode, l’opérée de Mérédith, a succombé à l’accident le plus à craindre en pareille circonstance, c’est-à- dire à la rupture des sutures et à une péritonite septique.
Tait qui, de tous les chirurgiens, s’est peut-être le plus élevé contre Videal cholecystotomy, fait remarquer avec raison que dans certains cas de lithiase biliaire qui se sont com¬ pliqués à un moment donné d’obstruction du cholédoque, il est difficile, sinon tout à fait impossible, d’être parfaitement sûr pendant Topcration de cholécystotomie d’enlever tous les calculs des conduits. S’il arrive par hasard qu’un de ces cal¬ culs échappe à l’examen et ferme le canal cystique et surtout le cholédoque, que la vésicule se remplisse de bile ou de liquide muco-albuinineux sécrété par sa muqueuse enflammée, la suture pourra n’être pas assez solide pour résister à une semblable pression et se rompre. Tait admet même la possi¬ bilité de cette rupture par simple réplétion physiologique de la vésicule et contraction de sa tunique musculaire au moment où la bile est évacuée dans l’intestin.
Ce n’est pas tout ; l’obstruction des conduits peut être secondaire^ par calcul émigré du foie ou des canaux hépa¬ tiques après l’intervention. Les faits d’évacuation de calculs dans les deux où trois jours qui ont suivi la cholécystotomie ordinaire et qu’on retrouvait dans le pansement sont assez nombreux pour qu’on puisse accepter cette perspective.
En troisième lieu^ s’il y à cholécystite suppurée, pense- t-on qu’un lavage aussi sommaire que celui qui sera fait après une ouverture de quelques instants sera suffisant pour débar¬ rasser complètement les parois vésiculaires de leurs gerines infeclièux et les empêcher de suppurer ? Il y a tout lieu de croire, au contraire, que cette suppuration fera de nouveau céder la ligne de sutures et inoculera lé péritoine.
Comme on le voit, ce sont là objections sérieuses et qui doi¬ vent être présentes à l’esprit de tout chirurgien soucieux de ne rien laisser au hasard.
{A suivre,)
RBTUB CLINIQUE MEDICALE.
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REVUE CLINIQUE
REVÜE CLINIQUE MÉDICALE Service de M. le D’^ Hanoi.
HÔPITAL SAINT- ANTOINE.
Artériosclérose généralisée. — Alcoolisme. — Asystolie aiguë. —
Delirium tremens. — Gros foie avec ascite. — Insuffisance aor¬ tique.
Par Paul Gastou.
Le nommé E. D,.., cocher, âgé de 50 ans, est amené, la 10 mai 1892, à l’hôpital Saint-Antoine, dans le service du D” Hanot.
Vigoureusement constitué, le malade a le teint animé, la face rouge et sillonnée d’arborisations vasculaires très développées. Il ne peut se tenir couché dans son lit, il s’assied, se remet sur le dos, sur le côté droit ou gauche, pour recommencer bientôt les mômes mouvements. Son agitation est extrême.
Très loquace, il répond par saccades aux questions qu’on lui pose. Sa parole est brève, scandée, légèrement trémulante et pâteuse. Son regard est fixe, agressif, ses lèvres tremblantes et son attention difficile à tenir longtemps sur le même sujet. On parvient cependant à obtenir les renseignements suivants :
Antécédents héréditaires. — Son père est mort à 67 ans, d’une affection inconnue. Sa mère aurait eu une tumeur qualifiée de ma¬ ligne et dont elle est morte à 66 ans. Trois frères et deux sœurs du malade sont vivants et bien portants. Sept autres sont morts à des âges indéterminés.
Antécédents personnels. — Jamais de maladies dans l’enfance, l’adolescence et jusque dans ces derniers temps. Depuis de longues années, le malade boit en moyenne de 2 à 3 litres de vin rouge par jour, sans compter les petits verres de rhum pris le matin à jeun. Il est sujet à de fréquents cauchemars dans lesquels il voit des ani¬ maux, son sommeil est très agité, il a du tremblement de la langue, des mains et des bras.
11 y a trois mois environ, le malade a eu une céphalalgie intense avec point de côté à la base gauche de la poitrine, suivis de dyspnée intense et de toux fréquente, pour lesquels on lui a appliqué un vésicatoire.
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Quelque temps auparayantj le ventre avait commencé à devenir plus volumineux et les jambes à s’œdématier; le malade était court d’haleine. Sous l’intluence du traitement fait à ce moment, tout rentra dans l’ordre.
Un mois après, le ventre a peu à peu recommencé à grossir, les jambes à enfler et une céphalalgie persistante sur laquelle le malade attire l’atlention n’a cessé d’exister. On ne note point de saignements de nez, ni de troubles digestifs manifestes ; l’appétit fut conservé et le malade continua son métier, buvant cependant un peu moins,
La respiration, depuis trois mois, n’a pas repris son ampleur habituelle, le malade est facilement essoufflé, ne peut monter Un escalier ou courir sans avoir de l’angoisse précordiale et une dyspnée vive, La toux persiste, accompagnée d’une expectoration séro- muqueuse abondante.
Depuis quinze jours, le malade s’est aperçu qu’il jaunissait et a remarqué que ses selles étaient décolorées. Il y a quatre jours, il a été pris d’un point de côté gauche, la céphalalgie et la toux ont augmenté, son expectoration est devenue sanguinolente. Ces acci¬ dents l’ont déterminé à rentrer à l’hôpital.
État actuel. — Les téguments sont légèrement teintés de jaune, c’est plutôt du sub-ictère que de l’ictère vrai, les conjonctives pré* sentent la même teinte, Le malade n’a pas de démangeaisons et ne présente sur la peau aucune trace d’éruption.
Il existe de l’œdème des membres inférieurs,- L’abdomen est très distendu, présente une circulation veineuse collatérale très mar¬ quée et un épanchement ascitique remontant jusqu’à quatre tra¬ vers de doigt au-dessous de l’ombilic,
La palpation de la région hépatique est douloureuse, la foie est perçu gros, dur, débordant les fausses côtes de quatre travers de doigt, tandis que sa matité supérieure dépasse de 1 à 2 centimètres la matité normale, La rate est difficilement percutable, la sonorité gastrique cachant sa matité. L’estomac est, en effet, très distendu par des gaz, ainsi que l’intestin. La langue est étalée, saburrale. Les selles ne sont pas diarrhéiques et présentent leur coloration normale.
Le malade est dyspnéique, il a 28 respirations à la minute.
La sonorité à la percussion est normale à droite, en avant et en arrière dans toute l’étendue de la poitrine. A gauche, il en est de même, sauf en avant, sous la clavicule, où il existe de la suhmatité. L’auscultation fait entendre des râles sibilants et ronflants dissémi¬ nés dans l’étendue des deux poumons et quelques râles gous-tcrépi-
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tants fins aux bases, Sous la clavicule gauche, en avant, l’inspiration et l’expiration ont un caractère bronchique et au point de submatité éclatent des bouffées de râles crépitants fins à l’inspiration. Les crachats sont légèrement rpuillés, visqueux, adhérents au vase.
Les pulsations cardiaques sont nettemenl visibles, la pointe bat vers le sixième espace intercostal en dehors du mamelon. A. la main, il existe une légère sensation de frémissement vers la base, La matité cardiaque est augmentée transversalement. L’auscultation est diffi¬ cile ; le rythme et l’intensité des bruits sont conservés, mais il est difficile de faire la part des altérations orifieielles. Ce qui domine, c’est un souffle pré-systolique et diastolique, dur, râpeux, musical, dont le maximum d’intensité siège derrière le sternum et un peu vers son bord droit, au niveau du 4* espace intercostal droit; on l’entend également bien vers la base et vers la pointe, En ce dernier point, il existe un second souffle systolique, plus doux, se propa¬ geant vers raisselle. Le pouls est lent, petit, régulier et bat 96 pul salions à la minute. Les radiales sont athéromateuses, il existe du pouls veineux jugulaire,
La température est de 38,3, Les urines, dont la quantité n’a pas été évaluée exactement, contiennent 12 gr. 8 d’urée par litre. 11 n’y existe ni sucre, ni albumine, ni pigments biliaires. L'examen spec¬ troscopique y décèle une grande quantité d’urobiline.
llmai.Temp. : m», 38,8; s., 38°. On prescrit : eau-de-vie allemande, 2p grammes; ventouses sèches et scarifiées; macération de feuilles de digitale, 0,30 centigramcnes.
Le malade, toujours très agité et dyspnéique, monte debout sur son lit, veut se lever et parle tout haut continuellement,
Les signes thoraciques n’ont pas changé- Le cœur bat rapidement, mais reste régulier. Tous les orifices sont soufflants.
Le 12. Temp..;m„ 38,4; s.t 37,8, Même état. 30 respirations à la minute, 70 pulsations.
Le 13. Temp. : m., 37,6; s., 38,2; l’agitation augnaente,
Le 14. Temp. : m., 37,6; s., 38,2, ,
Le 15. Temp. ; m., 38,2; s., 38,4.
Le malade a été pris pendant la nuit d’un aceès de délire furieux; il s’est levé en chemise, voulant sortir et menaçant ceux qui étaient autour de lui. On le camisole.
Todd. Cbloral, 2 grammes. Lavements laudattisés, XX gouttes, deux fois dans la journée. Digitale supprimée. ;
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Les 16 et 17. Môme état d’agitation. Le cœur et les poumons pré¬ sentent les mêmes signes.
Temp, : m., 37,6; s., 38,2.
Le 18. Le malade crie, vocifère, appelle « à la garde, à l’assassin >. Il est impossible de l’ausculter. On ajoute au chloral 2 pilules d’opium de 0,OS centigrammes.
Le 19. Temp. : m., 37,4; s., 38,4.
Le malade est calme et dort d’un sommeil profond. On entend un souffle strident, musical au niveau du sternum, nrès du bord droit, vers le 3® espace intercostal droit. U est diastolique et semble se prolonger vers l’appendice xyphoïde.
Il existe toujours un léger souffle à la pointe et au l”r temps.
Du 22 au 26. La température a oscillé ces jours-ci entre 37,5 et 38,4. Les signes pulmonaires persistent en tant que sibilances et ronflements, mais les autres signes d’auscultation ont disparu. Le cœur est régulier, on n’entend plus que le souffle diastolique au niveau du sternum. Le pouls a tous les caractères du pouls de Corri- ghan. Le foie a diminué légèrement de volume. Le sub-ictère et l’ascite ont disparu. Les urines contiennent encore de l’urobiline, restent' peu abondantes et colorées.
Le 27. La température s’élève brusquement à 39,6 le soir.
Le 28. Temp. ; m., 39”; s., 40”.
Le malade est oppressé. A l’auscultation, on entend des râles sous- crépitants disséminés, les rhoncbus ont augmenté, la respiration est aux deux temps légèrement soufflante.
Ventouses sèches et scarifiées. Vomitif.
Le 29. La température tombe à 37,4, revient le soir à 38,6. Les signes thoraciques ont diminué d’intensité. L’expèctoration est muco-purulente.
Le 30. Temp. ; m., 37,6; s., 37”. Plus de souffle, plus de râles sous-orépitauts. Rhoncbus persistant.
Le 31. Temp. : m., 37”; s., 35,4.
1“” juin. La fièvre est tombée. Le malade se