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irA>AJOMIE HUMAINE

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tkahi: d AiNatomii: humaine

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LES ORGANES GÉNITO URINAIRES

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Vessie. Urètre, Prostate, Verge. Périnée : l'Ai I. HKI.ItKT

Appareil génital de Ihomme : i>. l'ASTKVI — Appareil génital de la femme : II. IIIEKFKI.

DEUXIÈME ÉDITION, ENTIÈREMENT REFONDUE

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LIIHIAIUES DE i/aCADÉMIE DE MÉDECI.NE iV), BOUI.KV.KRD SAI.NT-CEKUAIN

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Tous ilroitfi de Iradiiclion et de reproduction rcsei^é^ pour tous pays

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Tu.Mi: V

APPAREIL LIUNAIIŒ

L'appareil unnaire comprend l'ensemble des reins et de leurs ronduil^ excrrlrurs, de la vessie et de l'urètre. — Comme l'urètre sort à la f<iis à l'émission de l'urine et à l'émission du sperme, on peut ne décrire comme appari'il urinaire proprement dit que le rein, l'uretère et la vessie.

Il existe doux reins, l'un droit, l'autre jrauche; chacun possède un canal excréteur distinct ou uretère, alors qu'il n'existe qu'un seul réservoir commun, la vessie, au niveau duquel se fait le mélange des deux urines, celle du rein droit avec celle du rein gaucho. Grâce à la dualité de l'appareil excréteur, dua- lité qui se poursuit jusqu'à la vessie, il est possible par le cathétérisme de l'uretère ou le cloisonnement de la vessie de recueillir séparément l'urine de chaque rein et d'en faire des analyses comparatives.

REINS

par A. GOSSET

Nombre. — Il existe deux reins, l'un à droite, l'autre à gauche. Mais on peut constater des anomalies de nombre dont la connaissance est d'une im- portance capitale pour le chirurgien.

Les bulletins de la Société anatomique renferment un certain nombre de cas où Vtai des deux reins manquait. Le rein droit est un peu plus souvent absent que le gauche. Ce rein unique présente généralement deux uretères, comme s'il était formé par la fusion de deux organes en un seul. Il peut occuper l'une des fosses lombaires, ou, médian, s'incurver sur la colonne verté- brale qu'il embrasse comme une sorte de fer à cheval dont la concavité regarde à peu près toujours en haut.

L'absence des deux reins est une malformation tératologique incompatible avec l'existence. Spaletta (Th. de Paris, 1895) en rapporte trois exemples.

On a signalé un certain nombre de cas de triplioité ou même do quadrupli- cité des reins. Sappey émet des doutes sur la valeur de ces observations. Il y aurait division d'un des reins plutôt (|iic dualité. Le cas de Josso cependant {fîiiz. rnéd. de Nantes, 1884) semble présenter quoUjue véracité.

Forme. — Chaque rein se présente sous la forme d'un organe allongé de haut en bas et aplati d'avant en arrière, avec une échancrure au niveau de son bord interne, en sorte qu'il est classique de le comparer à un haricot. C'est

rOIRIEH ET CHAHPY. - V. *

[GOSSET ]

AI'i'.Mli:ll. IlilNAlHK. „„ n(T..l la form.. h plu. con.n.une. Cependant il nest pas rare d'obser^r, par

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rr':::d:S;::;:"raarie..ueU led:an,Le verlica, ne d.pa..

Fio. 1. — Les reins; situation, direction, forme, rapports (Sappey). I, !. Le* deux rein». — 2, 2. Capsule fibreuse qui les rattache à la paroi postérieure de l'abdomen. — S. Bawinel. — 4. Irelèr^. — b. .Vrlère rénale.— 6. Veine rénale.— 7. Capsule surrémle. — 8, 8. Le foie qui • été soulete pour montrer les rapports de sa face inférieure avec le rein droit. — 9. Vésicule biliaire. — 10. Partie terminale du tronc de la veine porte, au-devant duquel on voit l'artère hépatique à gauche, les con- duits hépatique et Cystique à droite. — 11. L'origine du conduit cholédoque résultant de la fusion des deui canaux qui précèdent. — il. L.i rate dont la face interne a été renversée en dehors pour la montrer dans ses npporls tvec le rein jrauctie. — 13. Uepli demi-circulaire sur lequel repose son e-xtréniité inférieure. — 1*. — A'-Tle ibdominalu— 15. Veine cave inférieure. — 16. .\rlère3et veines spermatique= gauches. — 17. Veine •permatique droite allant s'ouTrir dans la veine cave ascendante. — 18. Lame cellulo-lîbreuse sous-périlonéale ou fatcia propria :■'• dédoublant au niveau du bord convexe des reins pour former l'enveloppe qui les ûie daa» leur situation. — 19. Extrémité inférieure du muscle carré lumbairu.

que lie très pou le diamètre transversal; et lies reins elliptiques, avec un hile (jui n'est plus .-^ituè sur le bord interne, mais se trouve reporté vers la face postérieure.

Qui'lle que suit la forme du rein, il est toujours possible de lui considérer deu.\ faces, antérieure et postérieure; deux bords, interne et externe; et deux extrémités, distinguées en supérieure et inférieure.

Volume. — Le volume des reins présente de grandes variations indivi- duelles. Sappey, qui les a mesurés des deux cùtés, après les avoir isolés de leur capsule celiulo-adipeuse, est arrivé à cette conclusion que le volume est sensi-

HEIN3.

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V

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Fio. 2.

Face antérieure du rein Jroit.

blument le même chez l'homme et chez la femme; <<ur 20 sujeU adulles. 10 du sexe mascuHn et 10 du sexe féminin, il a trouvé que la lon-nfur rnoy.-nne est de 12 centimt'tres. la largeur moyenne de 5. G à 7 cenlimèlres et l'épaisseur moyenue de 3 cen- limèlresenviron. et qu'il n'y a pas de difTérenoe sensible entre le rein gauchi' et le rein droit.

D'après lluschke, le rein gau- che est plus long, plus étroit et plus épais que le rein droit. — î, Pour Henle, la hauteur des reins [ est en moyenne de 12 centime- \ 1res, la largeur de G centimètres \ et l'épaisseur de 4 centimètres et demi.

En règle générale, on peutdire que le rein mesure 12 centimètres de long, 4 à .') de large et 3 d'é- paisseur, mais rien n'est plus va- riable. La dimension qui est la moins fixe est la longueur : on la voit varier de 10 centimètres, chiffre minimum, à 14 ou même 15 centimètres, chiffre maximum. Il y a du reste une sorte de balancement entre les différents

diamètresdurein; ceci est surtout vrai pour le diamètre sagittal qui y^ est presque toujours en rap-

port inverse du diamètre trans- verse.

Poids. — Henle fait varier le poids du rein de 3 à 6 onces, c'est- à-dire de 84 grammes à 168. — Me<>kel l'évalue à 4 onces, c'esl- à-direàll2 grammes. — Sappey. d'après l'examen de quarante reins, donne comme poids moyen 170 grammes. — Pourteyron, dont les recherches ont porté sur 86 sujets (65 hommes et 21 fem- mes), a Irouvé^, comme chiffre moven, 141 grammes chez l'homme et ll'4 grammes seule- ment chez la femme. En effet, malgré l'opinion de Sappey, on s'accorde généralement à consi- dérer le rein de la femme comme un peu moins lourd que celui de l'homme. Comparé au poids du corps entier, le poids des deux P'm< -.■rnf iIn/. le

Fio. 3. — Face postérieure du rein droit (l'aprcs Buurgery).

iUîîL'

k APPAREIL URINAI RE.

fœtus à terme comme 1 est à 80, et chez l'adulte comme 1 est à 200 ou 225.

Propriétés du tissu rénal. — Sa couleur est rouge sombre.

Sa résistance est plus grande que celle du foie et de la rate, et il est possi- ble, après la taille rénale, de placer des fils de suture sans déchirer la glande. C'est à sa capsule propre que le rein est redevable, dans une certaine mesure, de cette résistance, d'ailleurs très relative.

On connaît bien aujourd'hui Y insensibilité du rein normal à l'exploration manuelle : tout rein sensible est, par cela même, un rein pathologique. La cli- nique apprend également que le rein est peu sensible au contact, puisque les calculs ne donnent lieu parfois à aucun phénomène douloureux et que c'est seulement par la répétition des contacts, dans les mouvements de la marche par exemple, que cette sensibilité est éveillée : elle est du reste toujours assez obtuse.

La sensibilité à la distension varie suivant qu'il s'agit de distension lente ou de distension brusque. La distension lente n'est pas pénible ; témoin cer- taines hydronéphroses très volumineuses et qui ne causent cependant aucune douleur, tandis que des phénomènes douloureux plus ou moins intenses résul- tent de la mise en tension brusque. La colique néphrétique serait due en partie, d'après quelques auteurs, à la distension rénale, causée elle-même par l'obstruction brusque et complète de l'uretère.

Mais ce qui caractérise avant tout le tissu rénal, c'est Vintensité de son pouvoir de réparation : Maas le premier a montré qu'il suffit de quelques jours pour permettre la réunion complète d'une plaie de néphrotomie.

Les recherches de Barth, de Mattéi, de Paoli, de Tuffier et Toupet, d'AIbairan ont mis en évidence Yhypertropliie compensatrice des reins après résection partielle. S'agit-il dans ces cas d'une simple augmentation de volume, ou d'une véritable hypertrophie, avec formation d'éléments nouveaux? Seuls Tilmans, Tuffler et Toupet pensent à une néoformation de glomérules; tous les autres expérimentateurs sont d'avis qu'il n'y a pas formation de nou- veaux glomérules, mais simple prolifération des tubes urinifères sectionnés. Albarran a pu constater qu'il y a, après résection partielle du rein, augmentation de volume des glomérules. sans augmentation de leur nombre, augmentation de volume des tubes urinifères et sans doute aussi allongement concomitant, avec prolifération des éléments épithéliaux de ces tubes urinifères. Ce qui peut tromper dans l'appréciation des résultats expérimentaux, c'est (|u'au voisinage de la ligne de section, le travail de réparation condense et rapproche les glomérules et les fait ainsi paraître plus nombreux dans une surface de section donnée, alors que leur nombre réel n'a pas augmenté.

Direction et orientation. — Le rein n'est pas absolument vertical. Il est oblique en bas et en dehors; son extrémité inférieure est plus éloignée de la ligne médiane que l'extrémité supérieure. L'extrémité supérieure du rein est à 2 centimètres 1/2 du plan médian sagittal; l'extrémité inférieure en est dis- tante de 3 centimètres 1/2 ou 4 centimètres (Morris, Récamier). Pour apprécier l'orientation des reins dans le plan horizontal, il est nécessaire d'examiner des coupes pratiquées sur des sujets congelés (voy. fig. 15, 16, 17). Le rein est orienté de telle sorte que sa face antérieure regarde en même temps en dehors et sa face postérieure en dedans; l'obliquité est telle que le plan de la face antérieure forme avec le plan antéro-postérieur un angle de 45 degrés.

Rapports. — Avant d'exposer les rapports immédiats du rein, nous étu- dierons d'abord la fosse lombaire dans laquelle il est situé et les moyens de fixité qui l'y retiennent.

HKINS.

I. Fosse lombaire. — I^a fosse lombaire, dmil la |>arlic sup<'ri«'ure logr le rein, est liiuitéc sur trois de ses cAlés par des éléments s^jtielettiques : en fuiiil, les dernitTCs ctîites; — en dclan^, la colonne vertébrale; — en bas, la créle iliaque.

Il existe dans les rapports des reins avec la ruionnc verlébraii de grandes

variations individuelles, qui tiennent surtout aux dilTérences de fon !•• l'-r-

gane. Mais l'on peut, avec Récam ier, dire que dans la grande majorité des cas, le rein a des rapports fixes et corres- pond aux parties laté- rales de la XII' dorsale et des deux premières lombaire!^. Il les dé- borde en haut et en bas, de manière à atteindre par son extrémité la plusélevée le bord infé- rieur de la 1 1" côte et par son extrémité infé- rieure, l'apophyse cos- tiforme de la 3= vertè- bre lombaire. Il n'y a point parité absolue dans lasitualionde l'un et l'autre rein : le niveau du rein droit est infé- rieur à celui du rein gauche. Est-ce par suite du voisinage du foie? Est-ce que le rein droit est moins bien fixé que le rein gauche? Il est possible que ces deux causes interviennent. Mais le fait anatomique, c'est que le rem droit est, dans les deux tiers des cas, sur un niveau inférieur à celui du rein gauche. Au lieu d'aflleurer par son pôle inférieur le bord supérieur de la troisième apophyse costiforme des lombes, comme cela a lieu du cùté gauche, le rein droit descend jusqu'au niveau du bord inférieur de celte troisième apophyse costiforme. Et la dilîérence de niveau est ainsi représentée par toute la hauteur de l'apophyse transversc de la troisième vertèbre lombaire. Helm. qui a recherché avec beaucoup de soin, sur lOi cadavres, la situation exacte du rein par rapport aux vertèbres, aux côtes et a l'os iliaque, a confirmé l'opinion classique, mais il place le rein droit sur un niveau encore plus inférieur. 11 a eu la patience de repré- senter sur des tables, par un trait noir, la position et la longueur de chacun des reins des 104 sujets pu'il a étudiés à ce point de vue, et il est facile, par la simple inspection de ses graphiques, d*cnvisa-er les résultats. On peut y voir que le rein droit descend plus bas qu'on ne le représente généralement. Il descendrait même si bas (lue. 1 fois sur 9 cl ici l'homme et 1 fois sur 3 chez la femme, il atteindrait la crôte de l'os iliaque. (Zur Topo- graphie lier menschlichen Nieren. Anat. Anzei'jer, 1895, p. 97.)

On peut, en résumé, dire que normalement cinq vertèbres peuvent entnr

Fio. 4 — Face postérieure des reins (Récamier).

[GOSSE r.

APPy\RElL URINAIRE.

en rapport avec le rein : les deux dernières dorsales et les trois premières lom- baires, mais que ce sont seulement les trois vertèbres moyennes (A7/^f/orsa/t', l^^et II' lombaires) qui constituent, à proprement parler, les verlèbrcs rénales. Des parties latérales des vertèbres lombaires partent des prolongements latéraux ou apophyses cosliformes. Ils s'avancent très loin sur les côtés de la

colonne vertébrale et leur som met est à 4 cen- ti mètres de la ligne mé- diane, c'est-à-dire assez loin pourentrer en con- tact avec la face posté- rieure des reins, blesser et déchirer lasubstance rénale.

Deux épines osseuses se montrent en arrière du rein, surune coupe de sujet con- gelé, assez minces et assez longues pourdéchirer le pa- renchyme rénal : la dou- zième côte et l'apophyse transverse de la première lombaire. La douzième côte, sur laquelle le rein est di- rectement appliqué, est un obstacle bien faible; tout au plus pourrait-elle, après fracture, agir en embrochant le rein, tandis que Tapo- physe transverse de la pre- mière lombaire, très résis- tante, est bien placée pour contusionner et déchirer la glande. Et c'est en effet presque toujours au niveau

du hile, qui correspond à la première apophyse transverse, que se produisent les déchirures.

(Tufller.)

Dans sa partie inférieure, la fosse lombaire est limitée par la crête iliaque. A l'état frais, en place de la dépression angulaire qui sépare l'os iliaque de la colonne lombaire, on trouve le puissant ligament ilio-lombaire, qui continue jusqu'aux corps vertébraux la courbe de la crête de l'os iliaque.

Les rapports osseux les plus importants sont ceux qu'aiïecte le rein avec les deux dernières côtes. Ils sont importants, parce que le bord inférieur de la der- nière côte marque la limite entre la portion thoracique du rein et la portion abdominale. Ils tirent surtout leur intérêt des variations de longueur et de direction de la 12^ côte.

Il existe deux types bien tranchés de 12^ côte. Dans l'un, la côte est longue et descend obliquement sur les côtés de la colonne vertébrale, parallè- lement à la onzième côte. C'est le cas le plus fréquent, que l'on rencontre quatre fois sur cinq. Dans le second type, la côte, courte, présente une direction Jiori- zontale. C'est alors une sorte de lame large, aplatie, logée dans l'angle de la onzième cote et de la colonne vertébrale. Et la diiïérence de longueur de ces

Fio. 5. — Rapports du rein avec la colonne vertébrale, les côtes, les muscles et le ligament lombo-costal (Récamier).

HF.INS. 7

deux lyiH's extrêmes esl U»Ilo qu'il est ties côtes qui mo^urrnl li ccntiniètreu, niors (juo d'autres n'ont que i rcntimètres, et parfois inènie I reiitiuj^tre et «lemi seulement. Les oAtes ([ui mesurent entre 7 et 14 ccnlinu-trrs sont dites longufs; dans la caté^'orie des ctMes ooj<W<'s rentrtMit cr-iies f|ui ont moins de 7 centimètres. La différence de longueur entraine foreément la dilT.rence de direction. Côte courte et horizontale, c«Nte lonf/uc et o/ilitjuc sont des termes inséparables; ces deux types sont représentés dans les fi^'ures i et "».

Quelle que soil la longueur de la dernière côte, la onzième varie très peu et garde toujours à peu près la mémo inclinaison et la même longueur (recher- ches de lloll, de Pansch, de Héeanuer.)

Les limilcs osseuses de la fosse lombaire sont sensibles el l.tngibles, toujours faciles à apprécier. Le «ioijft sent aisément à travers les parties molles la saillie médiane des apo- pliyses épineuses et In courbe en .S itali(|ue du bord supérieur de l'os iliaque, surtout s^i l'on a soin do la parcourir d'avant en arrière. Seule la palpntion de la douzième cûte demande parfois une plus grande attention. Lorsfjue In côte est obli(pie. on la suit facile- ment dans tout son trajet, parnllèlc ii In onzième. Dans le cas de côte courte, son summet Tient s'appliquer au bord inférieur de In onzième côte, et un exnmcn superficiel pourrait permettre In confusion. .Mais en suivant attentivement d'un bout à l'autre le bord inférieur de la onzième côte ou, si l'on veut, de la côte la plus longue, en ayant bien soin de che- miner de l'extrémité antérieure de la côte vers la colonne vertébrale, on sentira, dans le cas de côte courte, une marciie descaiier, un ressaut du à l'accolement du sommet de la dou- zième côte contre le bord inférieur de la onzième. Parfois on note l'absence de la douzième côte, mais le fait est assez rare pour que Récamicr. sur 50 sujets, ne lait signale (|u"une seule fois. Ce qui est plus fréquent, c'est de rencontrer une côte tellement courte que ce n'est qu'en la >aisissant entre deux doigts el en la mobilisant au niveau de son articu- lation costo-verlébrale qu'on arrive à In diiïerencier des apophyses costiformes des ver- tèbres lombaires.

L'aire de la fosse lombaire, ainsi limitée par la dernière côte, la crête iliaque et la colonne vertébrale, est comblée par luie large nappe musculaire, irrétrn- lièrement quadrilatère : le muscle carré des lombes.

Parti de la crête iliaque, le muscle carré lombaire monte en abaiidounant une série de faisceaux aux côtes lombaires et se termine sur la dernière côle dorsale. Cette dernière insertion se fait au niveau du bord inférieur de la côle et dans toute son étendue, quelle que soit la longueur de cette côte. La largeur du muscle est telle que son bord externe est distant de la ligne médiane de 10 centimètres au niveau de l'os iliaque, et seulement de G à 7 centimètres au niveau de la partie supérieure. Ce qni veut dire que les libres musculaires sont obliques en bas et en dehors.

Plane dans sa partie externe, la fosse lombaire se relève en dedans par suite de la saillie des corps vertébraux. A l'état frais, le psoas exagère encore cette saillie et la fosse lombaire devient concave; sa partie interne n'est plus trans- verse, mais regarde en dehors et en avant, et les reins appliqués sur celte fosse ainsi orientée prennent une direction telle que leur face postérieure regarde en même temps en dedans. Dans leur ensemble, les deux reins forment avec leurs vaisseaux un fer à cheval dont la concavité tournée en arrière embrasse la colonne vertébrale.

Aux deux muscles, carré lombaire et psoas, sont annexées des aponévrose».

Il était autrefois classique de décrire au tendon postérieur du transverse une division en trois lames dont l'antérieure se terminait sur les corps vertébraux, la moyenne allant à l'apophyse transverse et la postérieure au sommet des apophyses épineuses. Ces trois lames formaient deux loges, l'une [lour le carré

■,r.ossET.]

8 APPAREIL UHINAIRE.

lombaire et l'autre pour la masse commune. On ne décrit plus aujourd'hui qu'un seul tendon postérieur du transverse, inséré au sommet des apophyses costiformes. La lame antérieure constitue l'aponévrose du carré des lombes et la lame postérieure le tendon d'insertion vertébrale du grand dorsal. Mais il subsiste toujours deux gaines aponévrotiques contenant des muscles à direc- tion sensiblement verticale : le carré des lombes dans la gaine antérieure, la masse sacro-lombaire dans la gaine postérieure.

L'aponévi'ose du carré lombaire et celle du transverse sont renforcées dans leur partie supérieure. De môme celle du psoas. Ces renforcements constituent pour l'aponévrose du carré lombaire le ligament cintré du diaphr'agme, pour l'aponévrose du transverse le ligament lombo-costal, et enfin, pour le psoas, Vayxade aponévrotique du psoas. Veuillez consulter sur ces formations les figures et descriptions de la Myologie, t. II.)

Insérée au sommet des apophyses transverses, l'aponévrose du muscle trans- verse se trouve comprise entre la masse sacro-lombaire et le carré des lombes. Très mince à sa partie moyenne, elle s'épaissit considérablement en haut, où les fibi'es nées des deux premières apophyses transverses des lombes constituent un fort trousseau fibreux qui se dirige en dehors et en haut et se termine sur le bord inférieur et le sommet de la 12^ côte, lorsque celle-ci est longue, ou de la H* dans le cas de 12*^ côte courte. L'ensemble de ces fibres forme un liga- uient, bien décrit par Henle : c'est le ligament lombo-costal (fig. 3j. — Lorsque la 12'^ côte est courte et que le ligament se termine à la 1 1*^, ses fibres passent les unes devant, les autres derrière la 12*= côte, en sorte que celle-ci est comprise dans l'épaisseur du ligament, condition défavorable pour la recherche de la côte sur le vivant. — Que la côte soit longue ou courte, le bord inférieur du ligament lombo-costal, et c'est là un point très impor- tant, descend toujours au même niveau, et la portion de la face postérieure du rein cachée par la H" côte, la 12*^ et le ligament de Henle, a toujours la même étendue : environ les deux tiers supérieurs de la hauteur totale du rein. — Mais d'autre part, comme le carré des lombes et la masse sacro- lombaire recouvrent le tiers inférieur de l'organe, hors une faible étendue de son bord externe, le rein, lorsqu'il est sain, ne peut être perçu par la palpation.

Le ligament cintré du diaphragme est à l'aponévrose du carré ce que le ligament lomba-costal de Henle est à l'aponévrose du transverse : c'est dire qu'il résulte d'un épaississement de la portion supérieure de l'aponévrose du carré lombaire. En sorte que le carré des lombes est compris à sa partie supé- rieure entre deux renforcements de sa gaine aponévrotique : le ligament cintré du [diaphragme en avant et le ligament lombo-costal en arrière. — Ce liga- ment cintré va des deux premières apophyses transverses des lombes au bord inférieur et au sommet de la 12'^ côte. Luschka, qui a fait une très belle étude des insertions costales du diaphragme, le considère non pas comme un épaississement de l'aponévrose antérieure du carré lombaire, mais comme un ligament intercostal, au même titre que les arcades aponévrotiques qui vont de la dixième à la onzième côte et de la onzième à la douzième. Enfin le troi- sième ligament, ou arcade du psoas, figure dans son ensemble une arcade à concavité dirigée en bas et en arrière. 11 naît du corps de la deuxième lombaire pour se terminer sur la face antérieure de l'apophyse transverse delà première.

REINS. 9

Lii/ainci)* rintn' du diaphrn.irnie et an-adi' du p<!oas donnant fous deux insiT- tion à dos fibres du diaphragme, (belles <{iil ùinaiieiit d)> l'an-nd*; du psoas rurineiit un plan musculaire continu qui ga;jrnc les bords laféruux <!*■ l'échan- crure du centre pbrt''ui(|ue; tandis (jue le faisceau nt- du ligament cintré est beaucoup j)lus faible, tjuebjuefois c'est un plan muscidairc bien formé, com- blant Il »ut l'espace compris entre le faisceau de la Ili càUi et l'arcade du psoas ; souvent c'est un plan 1res mince, funné de rares fibres musculaires. Parfuisi même, il y a un espace absulument dépourvu de fibres nniscilaires, Vhiatiis costo-lombairc (Luschka, Tuffier et I.ejars).

Sans compter ce point où les fibres musculaires sont plus faibles, plus minces et plus pâles, on trouve encore sur les limilesde la fosse lombaire doux entlroits où la paroi est particulièrement mal soutenue. C'est à ces deux points faibles que l'on a donné le nom de triangle de J.-L. Petit et de triangle de Grynfeldf (voy. Myolngie, t. II, j). 402 et 404).

II. Fixation du rein dans la fosse lombaire. — Couché dans cette fosse que nous venons de décrire, le rein est bien mal disposé pour résister aux déplacements. Il est;)/«cé très haut, dans la portion supérieure de la fosse, dont toute la moitié inférieure est vide et toute préparée pour le recevoir. Il est simplement appliqué sur la paroi de sa loge et sa direction est verfica/e. Enfin, il est extra-péritonéal, et par suite moins influencé que les autres viscères par la pression intestinale. Aussi ses déplacements sont-ils fréquents et d'autant plus intéressants qu'un abaissement du rein peut, s'il n'y a pas participation de l'uretère, amener une coudure du conduit excréteur et consé- cutivement de la rétention rénale. Les movens de fixité du rein acquièrent ainsi une grande importance.

Il est classique d'étudier au rein trois sortes de moyens de fixité : les vais- seaux, le péritoine et l" enveloppe cellulo-fihreuse .

Vaisseaux. — Le rôle des vaisseaux n'est sans doute qu'accessoire. Leur direction horizontale ou légèrement oblique ne permet pas de les considérer comme un moyen de fixité bien puissant. C'est l'allongement des vaisseaux, constaté dans les cas de mobilité rénale, qui avait conduit quelques auteurs à leur accorder un rôle. Or, il semble établi que cet allongement n'est pas pri- mitif, mais secondaire au déplacement du rein. C'est le rein, en s'abaissant, qui tire sur son pédicule et allonge ses vaisseaux. Nous avons rapporté un cas {Bull. Soc. anal., 1897), où la traction exercée par le rein avait été assez forte pour allonger de plusieurs centimètres l'artère rénale et pour couder forte- ment, par l'intermédiaire de la veine rénale, moins extensible, la veine cave inférieure elle-même. L'expérimentation sur le cadavre plaide dans le même sens, et Legueu, après section sous-capsulaire des vaisseaux rénaux, c'est- à-dire après avoir coupé les vaisseaux en respectant leur gaine cellulo-fibreusc, a vu que le rein résiste encore aux tractions exercées sur lui pour l'abaisser.

Péritoine pariétal. — Le péritoine recouvre la plus grande partie de la face antérieiu'e du rein, mais il lui est seulement aj)pliqué et il n'existe entre les deux que des adhérences celluleuses assez lâches. Il est facile de faire glisser le péritoine sur la face antérieure du roin dans une étendue de plusieurs centi- mètres, sans déplacement concomitant de la glande. Dans le cas de mobilité

\GOSSET.'\

10

APPAREIL URINAIRE.

pathologique, le rein se déplace seul et glisse sous la sf'reusp, sans s'attribuer, à l'exemple des organes libres dans l'abdomen, un revêtement péritonéal. On ne cite dans la littérature anatomique que trois cas dans lesquels le rein avait un revêtement péritonéal complet (cas de Rayer, de Simpson, de Giraldès). Mais, s'il est très rare de trouver un véritable méso-néplu^on, il l'est beaucoup moins de voir le péritoine empiéter, du bord externe du rein, plus ou moins loin sur la face postérieure.

Le péritoine rénal est renforcé par un certain nombre de ligaments qui descendent des organes voisins pour suspendre l'angle droit et l'angle gauche du côlon. Ce sont, pour le rein droit, les ligaments hépalo-rénal et duodéno- rénal, et pour le rein gauche, le ligament phrénico-colique (voy. t. IV, p. 333, 337 et 102:-)).

Enveloppe cellulo-fîbreuse du rein ou fascia pèrirénal. — C'est le véritable moyen de fixité du rein. Le terme d'enveloppe fibreuse employé par Sappey

prête à erreur et, pour éviter toute confusion avecla capsule propre du rein, il est préférable de décrire l'en- veloppe ccUulo-fibreusedurein sous le nom de fascia pèrirénal.

Pour prendre une notion exacte desfasciasdu rein, ilfaut pratiquer des coupes de sujets congelés, les unes transversales, les autres verti- cales; il est alors facile de suivre sur ces coupes le trajet du fascia pèrirénal.

Le fascia propria de Velpeau (lame sous-séreuse des anatomistes allemands, Tela subserosa), en touchant le bord externe du rein, se dédouble en deux lames : lame antérieure ou feuillet prérénal, lame postérieure ou feuillet rétrorénaU dont l'ensemble constitue le fascia pèrirénal.

Sur une coupe transversale, ces deux feuillets ont le trajet suivant : Le feuillet postérieur, ou feuillet rétrorénal, s'insinue entre le rein et le muscle carré lombaire revêtu de son aponévrose, tapisse le psoas dont il ren- force la gaine celluleuse et vient sur les parties latérales de la colonne verté- brale s'insérer sur les corps vertébraux et les disques, immédiatement en dedans des insertions du psoas, sans cependant franchir la ligne médiane et sans se réunir avec le feuillet rétrorénal du côté opposé.

Le feuillet antérieur ou prérénal, plus mince, continue à doubler le péri- toine dont il suit exactement le trajet. C'est dire qu'il passe en avant du rein, en avant du hile et du pédicule rénal, puis en avant de la colonne vertébrale et des gros vaisseaux prévertébraux, pour venir, au delà du plan médian, se continuer avec le feuillet correspondant du côté opposé.

Ce schéma de Gerota, admis par tous, ne saurait être admis sans conteste. Poirier, dans son cours de 1904, faisait observer qu'une telle conception ne peut représenter la réalité anatomique. car elle ne tient pas compte de la pré- sence du mésentère primitif. Sans doute, le feuillet rétrorénal s'arrête à la face antérieure de la colonne vertébrale, mais le feuillet prérénal est arrêté sur la

FiG. 6. — Schéma du trcnjet du feuillet

prérénal. (Poirier.) 1. Fascia prérénal. — 2. Fascia ré!ro-rénal.

REINS.

11

ligne médiane par les organes du mêscnltTe primitif et se pord rn haut «sur li-s deux faces du pancréas, en bas dans le mésenU-re (fip. Ci).

Vue sur une coupe transversale, la lo^e rénale est donc fi-rinée à sa partie externe. En dedans, elle ne peut communiquer au devant delà colonne verté- brale, avec la lof:e du côté opposé comme on le dit journellement, et défait, il n'est |)as d'exemple qu'une suppuration périrénale ait jamais papné l'espare cellulo-adipeux de l'autre rein.

Sur une coupe verticale antéro-postérieure, il est facile de constater (jm- le trajet des deux feuillets diffère beaucoup de celui que les recherches de Sa[»pey ont rendu classique. On a l'habitude de répéter qu'au niveau du pôle supérieur du rein, le fascia propria, s'insinuant entre la glande et la capsule surrénale, sépare ces deux organes et isole complètement le rein. Cette conception est d'autant plus séduisante qu'elle concorde avec le fait, si souvent constaté, delà mobilité rénale, sans participation de la capsule surrénale. Sur une coupe verticale de fœtus h terme contrôlé (voy. fig. 7) nous avons vu de la façon la plus positive que l'enve- loppe fibreuse du rein, loin d'isoler le rein de la capsule surrénale, les contient l'un et l'autre.

Les deux feuillets prérénal et rétrorénal, au lieu de se réunir l'un à l'autre au niveau du pôle supérieur du rein, comme le décrivait Sappey, continuent à monter en avant et en arrière de la capsule surrénale; c'est seulementau niveau de l'extrémité supérieure de celle-ci qu'ils viennent, après s'être fusionnés, contracter de solides adhérences avec la face inférieure du diaphragme. Ce qui prête à confusion c'est qu'il y a, chez l'adulte, entre le rein et la glande surrénale, une couche cellulo- graisseuse. Chez le fœtus à terme, il n'y a pas d'erreur possible, rein et capsule sont bien contenus dans la même loge fibreuse.

Ce fait d'une loge commune au rein et à la capsule surrénale n'est pas sans un certain intérêt. Les adhérences avec le diaphragme constituent pour les fascias rénaux un bon moyen de suspension et permettent de mieux com- prendre le rôle prépondérant qu'il faut aujourd'hui accorder à l'enveloppe fibreuse dans la fixité du rein

En bas, les deux feuillets prérénal et rétrorénal ne se fusionnent pas : l'anté- rieur continue à doubler le péritoine, tandis que le postérieur se divise en lamelles celluleuses qui se perdent insensiblement dans le tissu cellulo-grais- seux de la fosse iliaque.

La loge rénale, qui contient non seulement le rein, mais aussi le pédicule vasculaire, l'uretère et la capsule surrénale, est donc fermée en dehors le long du bord externe du rein, fermée aussi à la partie supérieure au niveau des adhérences avec le diaphragme, tandis qu'en dedans et en bas, elle est large- ment ouverte. En dedans, c'est une communication réelle, permettant aux deux loges de se réunir au-devant de la colonne vertébrale, En bas, c'est j)lutôt un canal tout préparé pour la descente du rein, un espace virtuel entre deux

Fir,. 7.

1. Lame rctrorénale. — 2. Lame prc'rén.ile. — D. Dia- phragme. — C. Capsule sur rénale. — R. Coupe du rein.

GOSSET.}

12

APPAREIL URINA IRE.

Fio. 8.

1. Côlon descendant. — 2. Mésentère primitif. — 3. Fascia prérénai. — 4. Fascia rétrorénal.

feuillets qui se touchent sans se fusionner et qui sont Lion disposés pour s'écarter sous la poussée du rein.

Dans bien des cas — et c'est là une disposition importante — les deux lames ne restent pas seulement accolées. Elles échangent au niveau de rextrémilé inférieure du rein une série de feuillets colluleux qui les relient et les fusionnent

et dont l'ensenible constitue une sorte de coussinet, de nid, qui re- çoit et soutient le pôle inférieur (!u rein. Le rein est ainsi lire vers le diaphragme par les adhérences supérieures du fascia périrénal et soitte)ii(, au niveau de son pôle inférieur, par les lames unissantes jetées entre les deux feuillets de son enveloppe. L'on conçoit ceque l'absence ou le peu de développe- ment de ces travées celluleuses peut enlever de fixité à la glande rénale.

Lorsque le rein s'abaisse, il ne peut le faire que dans deux direc- tions, imposées par le trajet ana- tomique des fascias : en dedans vers la colonne vertébrale, ou en bas vers la crête iliaque. Mais un second facteur intervient pour modifier le sens du dépla- cement, c'est le pédicule rénal. Attaché aux gros vaisseaux prévertébraux, le rein ne peut se mouvoir qu'en décrivant un segment de circonférence autour du point d'implantation de ses vaisseaux comme centre. Il des- cend d'abord verticalement, uti- lisant la facilité que lui laisse sa 3. loge anatomique de ce déplacer z,. vers la fosse iliaque, et il des- cend jusqu'au maximum d'élon- gation que peuvent fournir les vaisseaux. Dans un second temps, le rem, amarré par son pédicule, ne peut plus descendre et se ,,. .. .... r-i j a . « r,. .

' '_ _ t. Mésentère p'imilir. — 2. Colon descendant. — 3. Peri-

trOUVe attiré vers la ligne mé- toine prérénal. — 4. Fascia prér.-nal. — s. Fascia rélrorénal.

diane, en même temps que son

orientation change et que le bord convexe devient inférieur, le bile regardant

en haut et en dedans.

Les travaux modernes de Zuckerkandl et de Tolilt ont précisé nos connaissances sur les feuillols d'enveloppe du rein.

Feuillet rétroi'énal ou (eniWel de Zuckerkandl. — Dans son ensenble, le feuillet rétrorénal figure une lame irrégulièrement quadrilatère, beaucoup plus large que le rein et s'élendant bien au delà de la périphérie de cet organe. La face antérieure répond au rein par 1 intermé- diaire de la graisse périrénale, la postérieure recouvre le carré des lombes et son aponé- vrose, plus en dedans le psoas el son aponévrose et plus haut la face inférieure du diaphragme.

FiG. 9.

HKINS. 13

Il nsi distinct de rnjioni'vrosp du entre loniliairi' ol. mit des Coupes lraU!«v«'n.nlex, il est possible de séparer ce qui n|i|)nr(ieiil à l'un et ù l'aulre. Mais entre les deux s«int jeteea des travées celluleuses qui servent îi inimtd)iliser le feuillet rétroreiial dans le sens aniero- postérieur. Tandis (luen dedans ces adlierences sont assez mnr'|uees, on tio les retrouve plus que diflU'ilenient au niveau du l)ord externe du carre Imiilinire; aussi parTois le Teuillet de i^uckerkandl se presente-t-il suus l'aspect d'une luine luen développée, lisse et brillante au niveau de sa face postérieure, et rapp(>lant beaucoup par son apparence séreuse l'aponévrose ombilico-prévesicale. C'est sur le bord externe du rein que se fait la fusion entre le péritoine et le fascia rélro-rénal. En ref.'«rdant de près, on évite facilement la confusion entre le péritoine et le fascia : le péritoine est plus opaque et plus épais, plus mat, tandis que la lame rétrorenale se distingue par su minceur plus ^'rande et sa transpa- rence plus complète. Klle se laisse facilement déchirer avec une pince ù disséquer, tandis que le péritoine est plus résistant; enlln, immédiatement après son ouverture, elle permet à la graisse pcrircnale de faire liernic dans la plaie.

A sa face postérieure, est accole le nerf abdomino-pénital. Lorscju'on sépare l'aponévrose du carré lombaire du fascia de ZuckerkandI, le nerf demeure avec le fascia. Il n'est pas dans l'épaisseur du fascia, mais seulement appliqué sur sa face postérieure où il fait une saillie assez maniuée.

Feuillet prih-ihiul et feuillet de Toldt. — Beaucoup moins résistante que le feuillet di; ZuckerkandI, la lame prérénale est renforcée, dans une faible mesure, par une lame cellu- leuse qu'il est juste de désigner, d'après l'embryologistequi le premier en a montré la signi- fication, sous le nom de feuillet de Toldt.

Chez l'embryon, les reins se montrent recouverts sur leur face antérieure par le péritoine pariétal, en même temps que le côlun est rattaché à la colonne vertébrale par un long mésentère ou mésentère primitif. Puis une sorte de poussée de droite à gauche vient appli(]uer le côlon au-devant du rein gauche et le mésentère primitif au-devant du péri- toine pariétol. A ce moment, le levétement antérieur du rein comprend trois lames péiito- néales superposées, mais glissant encore les unes sur les autres : les deux Inmes du mésen- tère du côlon et le péritoine pariétal. Successivement les deu.v lames du mésentère se soudent l'une à l'autre, puis se fusionnent avec le péritoine qui disparait, en tant que membrane de revêtement, pour persister seulement sous forme d'une lame celluleuse. Finalement, l'on trouve, superposées au-devant du rein, une couche périlonéale uni(iue et une lame celluleuse, cette dernière provenant du péritoine pariétal primitif. Ce qui corres- pond au péritoine pariétal définitif du rein n'est einbryologiquement (ju'un mésentère, et le péritoine pariétal prirnilif n'est plus réprésenté que par une lame celluleuse à laquelle il est juste de donner le nom de feuillet de Toldl.

La face antérieure du rein se trouve ainsi recouverte de trois couches (|ui sont d'avant en arrière : le mésentère primitif du cùlon, devenu péritoine pariétal; — la membrane celluleuse, vestige du péritoine pariétal primitif ou feuillet de Toldt; — et enlin la lame prérénale ou dédoublement antérieur du fascia propria.

Le feuillet de Toldt est fonction du mésentère du côlon; il n'existera que dans les points où le côlon, en s'appliquant sur le rein, a déterminé la disparition du péritoine pariétal primitif. C'est dire qu'il occupera une grande étendue, environ les deux tiers, de la face antérieure du rein gauche et seulement une très petite portion de la face anté- rieure du rein droit, au niveau du pôle inférieur.

E)i résumé, le rein est compris dans une enveloppe libreuse limitée à sa partie postérieure par une lame très résistante — feuillet de ZuckerkandI — et à sa partie antérieure, par trois feuillets superposés : le feuillet j)rérénal du fascia propria, la lame de Toldt qui n'existe pas dans toute l'étendue du rein, et le péritoine pariétal définitif. Etudier la fi.xité du rein revient à rechercher, d'une part, l'adhérence du fascia périrénal aux organes voisins; d'autre part, le degré de fixité du rein dans son envelopj)e (Legueu).

Le fascia renaiis adhère en arrière à l'aponévrose du carré des lombes, avec laquelle il échange de nombreuses fibres d'union; en haut il s'unit solidement au diaphragme, tandis qu'en dedans il s'insère sur la colonne vertébrale; il s'unit en dehors avec le péritoine; en avant, il adhère au péritoine.

Dans cette enveloppe, le rein est fi.\é par des éléments graisseux et des élé- monts cellulo-conjonctifs.

[GOSSf;T ]

Ik

APPAREIL URINAIRE.

DinpIwnQine .v

Élément cellulo-conjonctlf. — L'élément cellulo-conjonclif est formé d'un réseau fihriUaire emprisdiinant dans ses mailles les pelotons adipeux et jeté entre la face profonde du fascia rénal et la capsule propre du rein.

Eléments graisseux. — La capsule adipeuse du rein a été étudiée récem- ment par Tuffier [Hevue de Chirurgie, 1890).

Pour en prendre une notion exacte, pour se rendre compte de sa répartition sui- vant les différents points du rein et de son épaisseur relative, il ne faut pas pro- céder par dissection, ce qui déplace la glande et détruit ses moyens de fixité, mais pratiquer une série de coupes transversales sur des sujets congelés et injectés. L'élément graisseux est constant, quels que soient l'àgo, le sexe, l'état nor- mal ou palliologique du sujet.

D'apics Sappey, Télé meut graisseux fait défaut chez le fœtus et n'apparait

que vers l'âge de huit à dix ans. Tuffier a montré qu'il existe déjà chez le fœtus et le nouveau-né, mais réduit à quelques lobules adipeux jaunes, perdus autour de la capsule fibreuse. Les coupes" de fœtus à terme que nous avons pratiquées nous ont permis de vérifier l'exactitude absolue de cette description. On trouve tou- jourschezle fœtus quelques pelo- tons adipeux, qui nous ont paru plus fréquents au niveau de la face postérieure du rein et sur- tout dans la rainure circulaire entre le rein et la capsule surré- nale.

On dit encore que la graisse est moins épaisse chez la femme que chez l'homme. C'est l'inverse qui est vrai, et dans les néphror- raphios on peut constater qu'elle est en effet très abondante chez les femmes. On peut aussi s'assurer, au cours de ces opérations, que le rein mobile ne coïncide pas avec une disparition de la capsule adipeuse; au contraire, il y a parfois exagération de l'élément graisseux.

L'épaisseur de la couche graisseuse varie encore avec l'état du sujet, ma. s elle varie surtout suivant la région où on l'examine.

Sur la face antérieure du rein, elle fait presque complètement défaut, car la lame celluleuse sous-péritonéale, très dense à ce niveau, ne se laisse que diffi- cilement infiltrer par des lobules graisseux. — A la face postérieure, au con- traire, son épaisseur est considérable et atteint de 2 à 4 centimètres. — Au niveau du bord externe, elle forme une bande épaisse comblant l'espace situé entre rein et le colon. — Sur le bord interne, elle constitue au niveau du bile un noyau épais. — Aux deux extrémités, elle se présente sous l'aspect de deux bourrelets très épais, dont le supérieur correspond à la capsule surrénale et au

— Anse gicle

Fio. 10. — Coupe verticale antéro-postcrieure (nouveau-né).

hCINS.

15

diaphraj^tiH^ l't ilont riiif»»rieur romhh» If larir<- t-spari' inl.rposé a la paroi abdominale «'t au «'«Mon. En soniino, «:V8t en anitTO «'t aux di-ux «'xlrtMnilt's du rein que pretloniine le courhe graiss«'use périrénale. Sur le cidavre, cette couche graisseuse forme une masse compacte, facile à dissocier. ï^ur le vivant au contraire, c'est une graisse fluide qui fuit sous le doigt et qui rend ix-nible la di'nudatioii du n>iii.

Eiilin a r«'l«Mnt>nt lilinMix ft ii rélément adipeu.x .s'ajnutfnt des veines for- mant le groupe des veines capsulaires, étudié récemmeul par Tuilier et I.ejars {Ardiives de Physiûtogic, 1891. Voy. fii:. 4Ij.

l'um-rriis lùsiiniiac Amie \'eiite cav. iuf. l-'oi»'

Côli'H ilrsr

lleili i/nxtrlie W rôle

XflD

Fio. 11. — Coupe sur un sujet congelé passant par la XII* verlt-hre dorsale.

(D'après Poirier.)

A cote lie la masse jrraisseuse périrénale, les auteurs allemands décrivent une seconde nasse graisseuse, située en arriére du rein, entre le fascia de Zuci<eri<ancll et l'aponévrose du carré luinhaire. Uerola. qui l'a bien étudiée, la montre s'étendant sur toute la face posté- rieure du fascia rutrorénal, depuis la {'2° côte justju'à la crête iliaque, et la design»- >.)us le nom de rovps adipeux pararénal. Au niveau de la crête iliaque, elle remplit tout lespace compris entre le psoas, le carré lombaire et le muscle iliaque et se continue en bas avec la graisse sous-péritoneale de la fosse iliaque. — Nous n'avons pas trouve à la graisse pararenale une étendue aussi grande; très souvent, dès qu'on a incisé ra|)onévrose antérieure du carré, on tombe sur le feuillet de Zuckerkandl et ce n'est que dans la partie inférieure de la fosse lombaire, près de la crête iliaque, (jue se trouve constammenl une masse graisseuse. Dans certains cas elle remonte plus ou moins haut vers lu l'J' côlc et le feuillet rétroréiial est alors emprisonné entre dvux formations graisseuses: la masse périrénale en avant et la masse pararénale en arrière.

Kn outre de ces moyens de ll.xité du rein, — péritoine, vaisseau.\ du liiie el de la capsule graisseuse et surtout fascia périrénal, — Gerota considère !es capsules surrénales comme un puissant moyen de fixité, au moins chez l'enfant. Les capsules surrcnales, solidement lixées au foie, à la rate, à la veine cave inférieure, au pancréas, à l'aorte, adhèrent de In fai.on la plus intime, à cette époque de la vie, ù la capsule proi)re du rein par de nom- bii'ux vaisseaux et de nombreuses travces cellulaires, (jerola a prouve ces connexions iiUimes chez l'enfant, en détruisant tous les autres moyens de lixite du rein et en suspen-

[GObULT.]

16 APPAREIL URINAIRE.

dant à son extrémité inférieure des poids de plus en plus lourds. Ce n'est qu'avec une traction de 700 à 1 000 grammes (jue l'on peut arriver à détacher le rein de la capsule. Chez l'adulte, du tissu celluio-graisseux s'interpose entre les deux organes, et il ne reste plus que quelques petits vaisseaux pour assurer leurs connexions.

Mobilité du rein. — Le rein csl mobile du fait de la respiration; il monte et il descend normalement avec le diaphragme. Il présente aussi au moment de la systole cardiaque des battements qui sont faciles à constater chez l'homme et chez les animaux. C'est l'élément fibreux qui sert surtout à fixer le rein; tandis que la capsule graisseuse à surtout pour fonction de permettre les mouvements normaux d'expansion et de translation de la glande (Tuffler). C'est grâce à cette mobilité que le rein peut éviter les effets du traumatisme; il fuit dans une certaine mesure sous la pression.

(ZucKERKANDL, Wieu. lued. Jahrbiicher, 1883, p. o8. — Uerota, Arch. f. Anatomie, 1805, p. 265. — Glantenay et Gosset, Ann. des mal. des org. génilo-urinaires, 1898, p. 113-130.)

III. Rapports. — Face antérieure. — Les rapports de cette face diffèrent à droite et à gauche ; et pour chaque rein, suivant qu'on examine les zones supérieure, moyenne, inférieure.

A droite. — De haut en bas, s'étagent au-devant du rein le ioie, le duo- dénum, l'angle colique droit.

Le foie recouvre, par la facette moyenne de la face inférieure de son lobe droit, les deux tiers ou même les trois quarts supérieurs du rein, rarement sa totalité (Sappey). Le tissu hépatique étant moins résistant que le parenchyme rénal, le foie se laisse déprimer en une fossette quadrangulaire, dite empreinte rénale, intermédiaire à l'empreinte colique, située plus au-dessous et en avant, et à l'empreinte surrénale, plus élevée et postérieure. Entre les deux organes s'insinue le péritoine, qui présente en ce point un double feuillet, l'un rénal, l'autre hépatique, doublé chacun à sa face profonde d'une couche de tissu cellulaire, très mince sous le feuillet hépatique, plus abondante sous le feuillet rénal. Les rapports du rein et du foie varient suivant l'âge et suivant les indi- vidus. Chez le fœtus, le foie, par suite de son volume énorme, recouvre com- plètement la face antérieure du rein. Chez l'adulte, lorsqu'il y a hépatoptose, le foie peut recouvrir la totalité du rein. Mais souvent, avec la mobilité hépatique, coïncide la mobilité rénale; rein et foie sont abaissés en même temps.

Lorsque la vésicule biliaire présente une direction transversale, son fond se porte sous le lobe droit du foie et la vésicule elle-même vient se mettre en rap- port avec la face antérieure du rein. Le duodénum recouvre directement, sans interposition de péritoine, par sa deuxième portion verticalement descendante, le tiers interne du rein droit, depuis la première vertèbre lombaire jusqu'à l'extrémité inférieure. D'où la désignation de prérénale donnée à cette portion du duodénum, bien qu'elle ne recouvre que la partie la plus interne de la face antérieure et qu'elle déborde le rein en dedans.

L'angle colique droit recouvre l'extrémité inférieure de la face antérieure du rein droit. Le plus souvent il n'y a pas de méso et le côlon est appliqué directement sur le tissu cellulaire qui revêt le rein à ce niveau. Le côlon trans- verse possède, au contraire, un méso qui lui permet de s'abaisser légèrement; en sorte que, immédiatement après avoir touché le rein, le côlon se dirige obli- quement en bas et en dedans, vers la ligne médiane. Puis il redevient ascen- dant pour aboutir finalement au niveau de l'extrémité supérieure du rein gauche. On peut dire que la direction générale du côlon transverse est oblique en haut et à gauche ; il touche aux deux reins mais, tandis qu'il croise le rein droit au niveau de son extrémité inférieure, il s'applique sur le pôle supérieur

ri: INS.

17

du rrin pniiche. Par snitode la direction ()l)li(|ii<Mn<'nt desccndanlp d«' In inoilié droit»' du côlon trausvrrsc. l'angle du « nlun ascendant ii't-sl |Miinl un angle droit; c'est un angle aigu ouvert en lias et à gauche et dont le sommet, tourné en haut, est tiré et suspendu par le ligament hépato-c(»li(|iie. Pour llelm, dans la majnrilé des cas, le côlon ascendant ne recouvre pas le rein droit; il ne Terait que contourner son extrémité inférieure et c'est seulement >»nr le Ixird interne à\i rein, au-dessous du foie, qu'il deviendrait côlon transverse. a[irès

Dfï lieurmiiant

lii'in f/nurhi- Dituiw; intri-inriliuire lirin drnit

Fio. 12. — Coupe sur un sujet congelé passant par le disque intennt'diaire

à la .Xll" dorsale et à la 1" lombaire. — D'après Poirier.

En arrière du duodénum est la veine cave; en avant du panrréa^, l'estomac.

Le rein droit apparaît coupé près de son pùle supérieur.

avoir ainsi présenté deu.x courbures, l'une sous le rein et la seconde sons le (oie {/luxura renalis, fluxura hepalka).

Il e.xiste, à la vérité, de grandes variations dans les rapports de l'angle colique droit et du rein. La disposition la plus fréquente fait voir, superposés au-devant du pôle inférieur du rein et baignant dans une mémo couche cellu- leuse, l'angle colique droit et la portion descendante du duodénum,

A gauche. — La face antérieure du rein gauche entre en rapport avec la rate, le pancréas, le côlon et le duodénum.

La rate est surtout en rapport avec le bord externe du rein. La facelle splé- nique correspond au tiers supérieur du bord convexe du rein gauche, elle mesure en moyenne 7 centimètres (Ficou).

Le pancréas répond, par sa partie effilée on queue, au quart supérieur de la face antérieure du rein, mais le pôle supérieur le dépasse toujours sensible- ment. Avec lui cheminent les vaisseaux spléniques, la veine et l'artère, l'une et l'autre déterminant la formation d'un repli périlonéal, é[)iplo()n pancréatico- s[)léni(ine. Le ra{)port entre le rein et le pancréas est direct, sans interposition de péritoine.

l'OlIlIKH ET CH.OU'V. — V. 2

[Gossrn.]

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18

APPAREIL URINAIRE.

Côloit.

pleur.

L'angle gauche du côion repose sur l'extrémité supérieure du rein gauche. Nous avons vu qu'à droite l'angle du côlon est, au contraire, très bas situé sur le rein. La moitié gauche du côlon transverse est très obliquement ascen- dante; arrivé sur l'extrémité supérieure du rein, le gros intestin se coude et descend verticalement sous le nom de côlon ddicendant. Aussi l'angle colique gauche se présente comme un angle aigu, ouvert en bas et à droite. Il est suspendu par le ligament phrénico-colique et sous-jacent à la rate; d'où son

nom de flexura lienalis. «• ''Ole Le colon descen-

'- ^ dont recouvre la

ji„tc partie la plus ex-

terne de la face an-

S'cis.sHre » ■ • i • <

pv.hn. terieure du rein, et même, comme il

Bordtnfér.

dn poumon dcborde en dehors le bord externe du rein, il vient se lo- ger dans l'angle du péritoine pariétal et du rein (voy. Coupes). Entre le côlon et le rein gauche est inter- posée la membrane de Toldt, reste du péritoine pariétal FiG. 13. — Projection de la rate sur la paroi costale primitif.

(ligure schématique, d'après Picou). L'angle colique est

flxé aux dernières cô- tes (à la dixième principalement) par un ligament résistant auquel on peut reconnaître trois portions dont l'ensemble forme un éventail ou un triangle à sommet supérieur et à base répondant à l'angle du colon. Le côté supérieur de l'éventail ligamenteux est à peu prqs horizontal et vase perdre sur la terminaison du colon transverse, en abordant celui-ci au niveau de la bandelette longitudinale antérieure. Le côté inférieur, ou mieux vertical, se iette de la même manière sur le commencement du côlon descendant. Entre les deux parties précédentes, descend un troisième trousseau fibreux qui forme de la bissectrice de l'angle. Cette troisième partie rejoint le côlon au niveau même de l'angle colique. (Adenot, Rev. de Ch., Paris, 1896, p. 15.)

La quatrième portion ou portion ascendante du duodénum affecte des rap- ports avec le rein gauche. D'une façon constante chez l'enfant, quelquefois chez l'adulte, cette partie du duodénum touche le bile du rein gauche. Le plus souvent il existe chez l'adulte, entre le duodénum et le bord interne du rein gauche, un intervalle au niveau duquel on voit l'arc vasculaire de Tretiz. L'angle duodéno-jejunal vient toucher au bord interne du rein.

Ces différents organes, pancréas, angle gauche du côlon et angle duodéno- jejunal, séparent la face antérieure du rein gauche de l'estomac et de l'arrière- cavité des épiploons.

En résumé, le rein droit est en rapport avec le foie et le rein gauche avec la

REINS. 19

raie et !»• paiicrôas. L'un cl l'autre ont dfs connexion» iivec le cuifm traiisvirso cl le dtioili-nuin. I.a portion descendante du duodénum recouvre tn-s peu «l.- la face antérieure du rein droit; pour le rein gauche la portion asrendantf ne fait que conliner au linrd interne; parfois uH^uie, elle s'en écarte conipLlcincnt. Huant au côlon transverse, il croise en écharpe les deux reins, cl sa direction «»sl telle que, couché sur la partie inférieure du rein droit, il répond au contraire a rextréiiiité supérieure du rein gauche.

l-'itrr jtosli'ricuve. — La face postérieure est [uesque plane, tandis que l'antérieure est convexe. Elle est dirigéedelellesorte qu'elle regarde

fortement en dedans vers la c-t- ^

lonne vertébrale.

Nous n'avons que peu de choses

à dire de ses rapports, puisque /^i

nous avons décrit la fosse lombaire v Y^ /\-

et les différents plans qu'il faut ' y

traverser pour aborder le rein ])ar . ■

la voie lombaire. Ajoutons cepen- Fie. 14. — Sinus du rein.

dant qu'elle est en rapport avec le

dernier nerf intercostal et les deux premiers nerfs lombaires. !Mais il e>l un

rapport intéressant et bien précisé par Récamier : ce sont les connexions du

rein et du cul-de-sac inférieur de la plèvre.

Le cul-de-sac pleural descend, sur les parties latérales de la colonne, à Kj mil- limètres au-dessous du col de la 12*^, « puis il se porte obliquement en bas et en dehors, presque horizontalement; étant donnée l'obliquité bien plus irrande de la 12* côte, la séreuse, après un trajet de 3 à4 centimètres, se trouve de nouveau masquée par elle (5 à 6 centimètres de la ligne médiane). Elle traverse alors obli([uenienl la face antérieure de la cote, puis le dernier esj)ace intercostal en obliquant toujours en en dehors et, bas et atteint la ll»^ côte à 10 ou 1 1 centimètres de la ligne médiane. Ace point, la ligne de réflexion, suivant les insertions du diaphragme aux côtes, prend une direction horizontale, puis obliquement ascendante ». (Récamier.)

Dans le cas de côte courte, la plèvre, suivant en cela les insertions diaphrag- matiques, garde son trajet habituel et recouvre complètement la côte, sans s'arrêter en aucune façon sur elle. Lorsque la 12- côte est horizontale, la plèvre descend donc à 1 centimètre ou 1 cm. 1/2 au-dessous d'elle, puis se porte un peu obliquement en bas et en dehors, et vient rejoindre la ll^ à 10 ou i2 centimètres de la ligne médiane, exactement comme si elle avait rencontré la I2* côte à sa place normale.

Bord exlerne. — Le bord externe, oblique en bas et en dehors, régulière- ment convexe, est éloigné de 9 centimètres de la ligne des apophyses épineuses (Récamier). Etant donné que la largeur de la masse sacro-lombaire est en moyenne de 7 à 8 centimètres, ou voit que le rein déborde légèrement en dehors des muscles de la masse commune. — En haut, le bord externe du rein répond au diaphragme, à la IL' côte, et au dernier espace intercostal, à la 12'= c(jte. Plus bas, au muscle transverse et au carré lombaire. — Adroite, il est encore en rapport avec le foie; à gauche, avec la rate et le côlon desceu-

\G0S6LT.)

20

APPAREIL URINAIRE.

dant. Dans toute son étendue, il est long-é par l'arcacle veineuse et l'arcade artérielle exorénales (fig. 18 et 41).

Bord interne. — C'est par son bord interne que le rein reçoit ses vaisseaux artériels, et qu'il émet ses veines et son canal excréteur. Aussi sa partie moyenne est-elle échancrée, tandis que ses parties supérieure et inférieure sont convexes. L'échancrure ou hile du rein, un peu plus rapprochée de la partie supérieure, mesure 3 à 4 centimètres de haut. Elle est limitée en haut et en bas par deux bords convexes; en avant, par une longue bande également convexe, tandis que la lèvre postérieure est rectiligne. Le bile empiète plus sur

Anse (iriUe

Pann-eas

Veine cave Dunrfriniiu Anse ijrèle

Fol

J.M^'

I.l'jmb.

Rate

Rein gauche

1 Cul-de-sac pleural

Psnas Rein ilrall 1 r ente

Fin. 15. — Coupe sur un sujet congelé passant au niveau de la I'° lombaire (Poirier).

la face antérieure du rein que sur la face postérieure et celle-ci est en effet un peu plus large, Mais il faut tenir compte, dans l'appréciation de la saillie plus accusée de la lèvre postérieure du hile, de l'orientation du rein : la face anté- rieure regardant fortement en dehors, il en résulte que la partie postérieure du bord interne est plus rapprochée du plan médian. — Pour se faire une idée du hile rénal, on peut avec Henle comparer le rein à une poche glanduleuse, une sorte de bourse dont le hile forme l'ouverture. Au niveau du hile s'étagent d'avant en arrière les ramifications de l'artère rénale, puis les divisions de la veine et enfin le bassinet. On décrivait autrefois l'artère entre la veine et le bassinet : des recherches récentes ont montré que dans le plus grand nombre des cas, c'est l'artère qui passe en avant de la veme, au moment où elle va disparaître dans le sinus du rein (fig. 14).

Le hile est recouvert par la portion verticale du duodénum. La partie convexe du bord interne, sous-jacente au hile, est longée par l'uretère. Quanta la partie sus-jacente, elle est côtoyée par l'artère capsulaire inférieure, branche de la rénale; tout à fait en haut, elle est recouverte par la capsule surrénale elle-même.

Extrémité supérieure. — L'extrémité supérieure est distante de la ligne

Ki:iNS.

31

mt'diaiu' Ho 2 r\u. { 2; si l'on xmpc *\uo, dans rintrrvallp (Mnoit (5 cpuli- nu'lit's) (|ui x-pare en haut les «Iciix reins, iloivpiil j)ass»>r à la fois l'acirl»' A la voino cavp inférinin'. on lonipreiul faiilmuMil (ju«* «1rs adlirrem-os patliolu- giques piiisscnl, dans le cas Av néoplasnu' n'-nal par exemple, s'étahlir entre la veine cave el le rein droit, et cjne la déchirure de la v(Mne ait él»' observée au cours de néplirectoniies. Normalement, l'extrémité supérieure du rein droit ronfine au bord externe de la veine cave, parfois m^me elle y touche. Elle est coifTée par la capsule surrénale, qui n'est |)as exactement d'aplornh sur le rein, niais s'incline légèrement vers le bord interne. l*eltit a montré, par sesrecher-

EëtoiiKir l'atirrran

\'i-itw cave

Duodénutii

Cùlon (Icsc. Itrin fimiclw

r:l''

Ik'in droit

FiG. 16. — Coupe sur un sujet congelé passant au niveau de la II* vertèbre lombaire

Poirier).

ches d'anatomie comparée, que la capsule surrénale ne doit pas être rattachée au rem, mais plutùt au système cave. Chez les animaux, où n'existe pas un espace suffisant entre le rein et la veine cave inférieure pour loger la capsule surrénale, on constate que celle-ci abandonne toujours le rein, pour rester étroitement rattachée à la veine cave. Chez l'homme, dans le cas de mobilité rénale, la capsule surrénale reste en place, grâce aux solides moyens de fixité qu'elle possède, et le rein descend seul. Dans le sillon de séparation des deux organe, on trouve un rameau artériel constant, émané de l'artère capsulaire inférieure (Sfhmerbcr).

I)u côté gauche les rapports de l'extrémité supérieure et de la capsule surré- nale sont les mêmes qu'à droite. En dedans elle répond à l'aorte abdominale et en avant elle est recouverte par l'angle gauche du cùlon.

K.rlrcmUé infevh'ure. — L'extrémité inférieure du rein, la moins volumi- neuse, est distante de la créle iliaf|ue de ") centimètres à gauche, de 2 à

[GOSSlùT.]

22

APPAREIL UP.INAIRE.

3 centimètres seulement à droite. Des deux côtés, la distance du rein à la ligne médiane est à peu près la même (3 cm. 12), soit un intervalle de 7 centimètres entre le pôle inférieur des reins.

Lorsque le ceecum est en situation haute, juxta- ou préréaale, l'appendice vient affecter avec le rein des connexions plus ou moins étroites, et les sup- purations dont il est parfois le j)oint de départ pourraient dans ce cas faire •roire à un abcès périnéphrétique,

.In-scs yî'éies Aorte V'dnc cave

•\\ Côlon droit

Côlon gauche Disque entre II' L et III' L Rein droit

Fro. 17. — Coupe sur un sujet cong-elé passant par le disque intermédiaire à la II" L, et à la IIJ' L. (Poirier).

Exploration dv rein. — Moyens d'exploration. — L'inspection de la région lombaire ne donne aucun résultat sur Tétat du rein, et c'est seulement dans les cas d'intlamnuUion périnéprhétique que l'on constate parfois une légère voussure entre la dernière cote et la crête iliaque.

La percussion ne donne pas de meilleurs renseignements; il est impossible de se rendre compte par la percussion de la situation exacte et du volume du rein. Dans le cas de rein mobile, on obtient le même résultat par la percussion de la région lombaire, que le rein soit descendu ou qu'il soit au contraire réduit dans sa loge (Guyon).

C'est la palpation qui est le véritable moyen clinique pour l'exploration du rein. On peut la pratiquer le malade étant étendu sur le dos (méthode de Guyon) ou couché sur le côte opposé (méthode d'Israël). Dans le procédé de M. Guyon, on fait la recherche du rein au moyen du palper bimanuel. Une main est glissée entre le plan du lit et la paroi lombaire et l'un des doigt est placé dans l'espace dépressible situé immédiatement au-dessous du ligament de Henle. Il ne faut pas placer le doigt postérieur exactement dans l'angle de la 12* cùte et de la colonne vertébrale, car le ligament lombo-costal, étendu comme un plan rigide entre ces deux reliefs osseux, empêche de déprimer les tissus. C'est immédiatement au-dessous de lui, dans l'espace dépressible constant que l'on trouve à ce niveau, qu'il faut aller à la recherche du rein. La main antérieure est appliquée à plat sur la paroi abilo- minale au niveau de l'hypocondre et les doigts cherchent à s'insinuer sous le rebord costal. En profitant des mouvements d'expiration du malade, en dcprimant de plus en plus la paroi à chaque expiration, et en conservant pendant l'inspiration le terrain gagné, on arrive 4 pouvoir saisir le rein entre les deux mains qui explorent. Mais c'est seulement dans le cas

RKINS. 23

de roin a».ni<««# ou auc-menté de volunn- .|iif colto recherche pourra <*iro pti»iiivc. « oq ne sent pas un rein nornial et nortnaleint-iit place. » Hiuyoti.)

M. (iuNtui a c^alciiicitt iiiilii|U«' une iiu-thoilc prtMiL'ii>e pniir lit^tmiiincr m c'est bien veri- tahleinriit «u n-m di-pliicé oij au^'iiionlc de volume «|iie Ion a «llaire dii Inen a un aiilre organe do lalulomen : c'est le ba I loi terne nt rm il. Lorsque, les rnams ilant dan» la situa- tion que nous venons d'indiquer, on vient ti imprimer au doi^'l lomliaire des mouvi-mentii de brusque flexion, le rein est alors détache de In paroi louihaire et se porle au wntact de la main abdominale sur laquelle il heurte. Il faut ajouter toutefois que le ballultcmeiit peut être donne par d'autres tumeurs abdominales, ù conlacl lonihnire.

i'oies d'abord. — Il existe trois voies d'an-ivre sur le rein : — la voie nnli'rieurt , trans- péritoneale, dans laquelle on ouvre l'abdomen et «[ui exij.'e, pour la mise u nu du rein, l'incision d'un deuxième feuillet péritoneal. le feuillet pariétal prerenni ; — la voie Inténtle dans laijuelle on arrive sur le rein sans ouvrir le péritoine, en procédant par dérollernent de la séreuse, avec ouverture sur le cùté des dilTerents plans de la paroi abdominale, sauf le péritoine; — enfin, la voie lombaire, qui est la voie la plus directe et dans laipielle on n'ouvre pas le péritoine. On traver>e successivement les couches communes, puis le feuillet postérieur du trans verse; on laisse en dedans la masse commune, on incise le feuillet moven du transverse, on met à nu le bord externe, oblicjueen bas et en dehors, du carré lombaire. et en avant de lui il n'y a plus qu'à inciser son mince feuillet ajinnevrotique antérieur pour voir apparaître le feuillet rétrorénal. La plaie est obliquement croisée de haut en bas et de dedans en dehors par le f,'rand nerf abdomino-frénital accompa^'né constamment d'une veinule, l'un et l'autre appliques en relief sur la face postérieure du feuillet rétro- rénal. Après elTondrement de ce feuillet, la g-raisse jaune perirénale fait saillie dans la plaie : en avant d'elle, est caché le rein. .Maison ne voit que le tiers inférieur du rein. Les deux tiers supérieurs sont mascjues par le dernier espace intercostal, la 12* cote et plus bas le ligament de Henle. Que la côte soit longue ou courte, le ligament de Menle descend toujours au même niveau, c'est-à-dire masque toujours la même étendue du rein. Si l'un Teut avoir du jour, il faut inciser ce ligament, de bas en haut, jusqu'à la côte, après avoir eu soin de décoller avec le doigt et de refouler en haut tout ce qui est en avant du liga- ment. Dans les cas où la plèvre descend bas, elle se trouvera, grâce à cette manœuvre, refoulée et mise hors d'atteinte.

Artères rénales. — Les artères rénales, au nombre de deux, droite et gauche, naissent des parties latérales de l'aorte abdominale entre lorigine de la mésentérique supérieure en haut et la naissance des sperinatiques en bas. Dans près de la moitié des cas, elles se détachent de l'aorte sur une môme ligne horizontale, au niveau du disque entre la T* et la II« vertèbre lombaire. Lorsqu'elles ne naissent pas au même point, c'est en général l'artère du cùté gauche qui est la plus élevée, ce qui concorde bien avec la situation du rein gauche par rapport au rein opposé. La différence de niveau entre les deux troncs est alors de 1 centimètre et demi à 2 centimètres, c'est-à-dire la hauteur d'une vertèbre, et la rénale gauche se détache dans ce cas au niveau de la moitié supérieure de la I""* vertèbre lombaire.

D'après Schmerber, qui a fait une étude d'ensemble do l'arlèie rénaieet dont les recherches ont porté sur GO reins, le volume des rénales est sensiblement égal à droite et à gauche et atteint G à 7 millimètres de diamètre. Luschka donne un chiffre à peu près semblable, 8 millimètres. Chezla femme, le calibre est un peu inférieur et varie entre u et G millimètres. Ce qui esta retenir de ces chiffres, c'est le volume considérable des troncs artériels comparé à celui de la glande, et Sappey fait remarquer avec raison qu'il est moins en rapport avec le volume du rein qu'avec l'activité fonctionnelle de l'organe.

Si le calibre des artères rénales est sensiblement égal à droite et à gauche, il n'en est plus de nréme de la longueur. 11 y a entre la longueur moyenne de la rénale droite et celle de la rénale gauche une différence de 2 centimètres. L'artère mesure à droite 5 à 6 cenlimètres et n'atteint du cùté gauche que

laosatT.i

2i

APPAREIL URINAIRE.

An. caps.

3 à 4 centimètres. Dans l'appréciation de la longueur des artères rénales, il faut, en dehors des variations individuelles, tenir compte des divisions préma- turées ou tardives, suivant que l'artère se divise très tôt, dès son origine, ou seulement après avoir pénétré dans le sinus du rein. Schmerber compte 30 pour iOO de divisions pivmaturées chez l'homme et seulement 10 pour 100 de divi- sions tardives.

Il est intéressant, au point de vue des interventions qui se pratiquent sur le rein par la

Afi. (lia ^^^^ lombaire.de déterminer non Beult'iiient la longueur normale du pédicule vasculaire du rein, l'ors-aiip étant considère en place, mais surtout le maximum de lon- gueur qu'il peut fournir après elong ation. Il fuutdistinguer l'al- loni/cinenl hrnsijue, que le chi- rurgien pratifjue au cours d'une opération, et Vallonpemeiit lent consécutif à la mobilité du rein. Il est toujours possible sur le cadavre, après décorticalion du rein, d'amener l'organe au de- hors, grâce à l'allongement du pédicule. Nous avons examiné à ce point de vue douze sujets et nous avons toujours pu ame- ner le rein au dehors, aussi bien du cùte gauche cju'à droite. Au cours des interventions sur des reins normalemertt placés, l'or- gane se laisse extraire presque complètement de la plaie et il devient alors facile, en insinuant les doigts le long du hile, el en soulevant la glande, de pratiquer au niveau des lèvres mêmes de l'incision la compression digitale du pédicule. Dans le cas de rein mobile, l'élongation se fait d'une fagon lente et graduelle et la longueur des vaisseaux peut devenir considérable. Dans un cas de Legueu (Bull. Soc. anat., 189.")) l'artère rénale droite mesurait 11 centi- mètres et la gauche 13 centimètres. Nous avons publié un cas semblable (Glantenay et GossET, Bull. Soc. anat., 1897). C'est surtout l'artère qui s'allonge, grâce sans doute à sa plus grande élasticité : la veine s'allonge aussi, mais dans des proportions moindres.

Il est classique de dire que l'artère rénale suit dans son trajet jusqu'au hile du rein une direction horizontale et transversale. Ce n'est pas absolument exact. Au lieu de se détacher de l'aorte à angle droit, elle forme avec son tronc d'origine un angle aigu à sinus tourné en bas et en dehors, dont l'ouverture mesure de 60 à 70'\ Cet angle est en général plus ouvert d'im cùté que de l'autre, sans qu'il soit cependant possible de poser de règle fixe et de déter- miner si c'est à gauche, où le rein est un peu plus élevé, que l'angle est le plus ouvert. L'artère a une triple obliquité; elle est oblique en bas et en dehors, par suite de son inclinaison sur l'aorte; elle est de plus oblique en arrière, par suite de la saillie que font en avant les corps vertébraux, et la position pro- fonde des reins, couchés dans la fosse lombaire.

C'est en général au niveau du sinus du rein que l'artère se divise en ses branches terminales; mais, chemin faisant, elle a déjà fourni un certain nombre de branches collatérales.

Arc. ml. A et. s2}i^rm

FiG. 18. — Branches collatérales de l'artère rénale et artères capsulo-adipeuses (d'après Schmerber).

REINS. 2t

nnANciiES coLLAT^.nALEs. — Artère capsulaire inférieure (Vuv. Anjiéiulogie, t. H. p. 770).

Artères urétériques, connues depuis les rochen Ix-s «h- Ma^^aru(•(•i. Kilos sont au noinltrc do douxol |M'rpt'ndiculairi's, à leur iu-i;;ine. à l'axe du liassinet, sur leijuel elles décrivent des sinuosités. Après une lonj^ueur d(? I eenlinaHre à 1 centimètre et demi, elles descendent parallèlement à l'uretère et sont situées dans la couche externe du conduit excréteur.

Artères f/anf/lioiDUiires, au nonihre de 7 à S; elles se rendi'tit, sous forme de très fins rameaux, aux ganglions couchés sur la l"' vcilèhre Itjirihaire.

Artères cnpnulo-odtpeu-^es. — Les artères capsulo- adi- peuses, fournies par la rénale ont été étudiées par Schmcrher sous le nom de i/roupc rénal. Surtout ahondantes à la face |)ostérioure du rein, elles for- ment derrière le bassinet un pe- tit groupe, groupe rétropijcli' que. Elles naissent parfois dans le sinus lui-môme, d'une des branches de la rénale et suivent alors pour aller à la partie moyenne de la capsule adipeuse, un trajet récurrent. Elles s'a nastomosent avec les branches de la capsulaire inférieure et celles de l'arc artériel exo-rénal venu de la spermatlque. (Voir fig. 18).

irlères rterfomnles. On ''"'• ^^- — Diïliiliutinn de» artèrps et des veines dnns

,,'. 1 .. la profondeur du rein (d'uurès Bouieery, inodiûée).

désigne sous ce nom des artères

qui viennent non pas du tronc de la rénale, mais de ses branches terminales. Elles naissent dans le sinus du rein, traversent de part en part une colonne de Bertln, sans lui fournir aucune branche, pour émerger à la surface de l'organe et se résoudre en un bouquet de fines arborisations qui s'anastomosent avec les terminaisons des artères capsulo-adipeuses. Ces artères se rencontrent sur- tout chez les animaux à rein lobé. Chez le fœtus à reins multilobés, on les rencontre fréquemment; mais chez l'homme adulte, elles sont très rares. Chez un f(elus à terme, Schmerher en a compté cinq, toutes sur la lace antérieure. C'est en effet la face antérieure et le bord externe du rein qui livrent le plus souvent passage à ces artères perforantes. Détail distinclif : ces altères ne sont jamais accompagnées de veine.

Grâce à la capsulaire inférieure, au groupe rénal et aux artères perforantes, il s'établit une série d'anastomoses entre la rénale et les spermaliques, les capsu- laires mo^'ennes et supérieures, les premières lombaires, la diaphragmatique inférieure, la mésentérique, et il en résulte une circulation complémentaire qui peut avoir son intérêt dans le cas de lésion de l'artère rénale.

nale

L'rel'ere

[GOSSET.]

26 APPAREIL URINAIRE.

Branches terminalf.s. — Avant de pénétrer dans le rein, l'artère rénale se divise en deux ordres de brancljes : antérieure ou prœ-pyélique, postérieure ou rétro-pyélique. — Lorsque la division est précoce et se fait en dedans du bord in- terne du bassinet, celui-ci se trouve pris entre les divisions artérielles comme entre les branches d'une fourche. Lorsque la division se fait dans le sinus même, la branche rétro-pyélique monte d'abord à la face antérieure du bassinet, con- tourne son bord supérieur pour redescendre ensuite sur sa face j)Ostérieure, décrivant ainsi une courbe dont la concavité chevauciie le conduit excréteur.

La branche rétro-pyéliqne est toujours unique. Il n'en est pas de même de la branche antérieure. Wiart a recherché sur 24 reins le mode de division de l'artère rénale; dans un tiers des cas, il a trouvé la branche antérieure unique. Suivant Schmerber, cette disposition se verrait dans 61,33 pour 100 des cas. Très souvent, il existe deux branches antérieures qui gagnent l'une l'extrémité supérieure, l'autre l'extrémité inférieure du sinus. Sappey décrit, outre l'artère rétro-pyélique, deux branches antérieures, la plus élevée se distribuant à la partie moyenne du viscère, l'autre à son extrémité inférieure, plus une branche supérieure en général unique, souvent double ou triple, se ramihant dans l'extrémité correspondante.

Ces branches pénètrent dans le sinus pour gagner le parenchyme rénal. C'est entre les pyramides de Malpighie dans l'épaisseur des colonnes de Bertin que montent les rameaux glandulaires. Ils sont donc tous disposés à la péri- phérie des pyramides malpighiennes aussi donne-t-on à ces branches, le nom à' artères péripyramidales.

Leur mode de distribution peut affecter deux tvpes.

D'ordinaire l'artériole pénètre une colonne de Bertin au niveau de son centre et se divise presque aussitôt en deux rameaux divergents, chacun d'eux allant gagner les côtés de deux pyramides ou lobes contigus. C'est le type bilobaire. (Fig. 20-A).

Quelquefois l'artériole s'accole immédiatement à un lobe et le suit jusqu'à la base de la pyramide sans rien donner au lobe voisin. C'est le type lobaire. (Fig. 20-B).

Au niveau de la base, ces artérioles s'infléchissent vers l'axe de la pyramide, se subdivisent, s'anastomosent et forment ainsi une sorte de lacis entre les mailles duquel montent les pyramides de Ferrein. C'est à ce réseau artériel que l'on a donné le nom de route artérielle sus-pyramidale, d'où se détachent les branches qui se distribuent à la substance corticale et à la substance médul- laire.

Raymond Grégoire (Bull. Soc. anat., 1906) a repris l'étude de la circulation artérielle du rein. D'après cet auteur, les artères rénales se divisent en quatre groupes : les artères des faces, les artères des pôles. — Les artères des pôles naissent : pour le pôle supérieur de la rétro-pyélique, pour le pôle inférieur de la prœpyélique. Les artères des faces viennent de la prœpyélique pour la face antérieure, de la retropyélique pour la face postérieure. La dis- tribution des artères des faces et des pôles est tout à fait dilTerente.

Les artères des faces se collent dèsleur naissanceà la paroi du sinus et se disposent dans chacun dessillons qui séparent les papilles. Ce sont lcsarière,<: interpapiUaires. Elles s'en- gagent dans le parenchyme rénal au fond du sinus et se distribuent aussitôt en fines bran- chioles qui montent vers la surface sur le côte correspondant des pyramides du bord con- vexe. Dans toute la longueur de leur trajet, sur la paroi du sinus, elles donnent : en dedans quelques fins ramuscules aux calices et au bassinet; en dehors une infinité de petites branches qui montent dans les cloisons de Bertin entre deux pyramides et prennent le nom

HEINS.

i7

d'arUres intrrpyramidale*. rpsBrt^ros |'cnflri>iit d^slciir nnisnanrt» rlari!» \f pnrrnrhMncrt (Ixciil iuiliiloinont aux pnniis du sinu«i l<-s nrtcrps inU-rpiipillnircs ifiii li-ur doniiriit tioissancc, rit sorti- (iii'il •'>>l UJl[)lP^î<ll•Ip lie souhvrr ri'llc»-ii sans urrnih«T les |>rciii!iTcs. Toute» fps arli-rcs inti>r|tyraiiiuli)li>s montent Ip lonp îles pyrninidps jus(|Ut> dnii> la suli^innre riirtirale sans jnniais s"annstoinospr. (iprnrd et l»«'slot ./(.iirn. d antit. ri de j>fi>js., JW)_') avdictit dejn conslali- le fait par des rudiofrrnpiiies il"urleres injectées. I<a\iii(ind (irépoire, en faisant dij:erer nrtilit ielleineiit dos reins dont les artères étaient injeeleesdo sulistances solidifiées, drniontrn d'une fai;on indubitahle la lerminniite des artères rénales. Lu voûte nrtirielle !>usi>ijr<iinid'ile ii'rxistr ;>.(s. .Max lîrodel, Keller, sont arrive» aux mêmes cDiirliisions. Non seulement il y a indépendance entre les tenitoires de clwiiiue artère interpaiullaire, mai» il y a aussi indepenilance entre les territoires de chacune des faces, en sorte ipie le bord con- vexe étant denue d'artère inipoitanle peut être incise dans la neplirotoaiie sans crainte de grosse hémorracic.

Les artères des pôles ne pénètrent pas dans le sinus. Elles s'enfoncent dans le rein au niveau du bord interne du pôle et se distribuent en trois ou quatre brandies qui montent le long de la jiyramide du pôle. Le territoire vas- culairedu pôle est indépendant de celui des faces.

Anoin'ilieg tie l'nrlcre rénale. — Les anomalies de l'artère rénale sont très fréijueiites et peuvent se présenter avec ou sans anomalie du rein.

a. Anomnlies dr l'artère rc/ia/e aans anoinitlie du rein. — Ce soirt les moins fréquentes. Le plus souvent elles consistent en une aitfjmentation d'' noriihre des artères lenales. (Juatorze fois sur cent sujets, on trouve une artère rénale double {Schmer- l»er) et l'anomalie est le plus souvent biluleiule. Lorsiiu'elle n'existe que d'un seul côté, c'est «le préférence à caucbe (.Macalister). Il e.xiste des cas où on a trouve jusi|u"ii trois, quatre et même cin<[ artères rénales d'un seul côté. Uubreuil (1847, ^rjo/;i'i/i''S artériflles) a fait remarquer avec rai- son que la mulliidicité des artères n'est à la vérité qu'une division prématurée. Et si l'on admet avec les .\llemands la bifurcation de l'aitèie rénale en branche dorsale et branche ventrale, on comprend que l'anomalie de nombre la plus fréquente scia la duplicité. — Lorsqu'il existe tine anomalie d'ori'iliie, l'artère rénale peut prendre naiss ince sur l'aorte, mais alors en un point anormal fréné- ralemenl situé au-dessous delà 1'^ verlèhie lom- baire ou bien au contraire elle vient d'une des branches de l'aorte (lombaires, diaphra/rmati([ue inférieure, capsulaire movenne). .Macalister signale des artères rénales accessoires provenant de l'hépatique, de l'iliaiiue externe. Portai rapporte le c-as d'un tronc unique naissant de l'aorte et se bifurciuant en rénales droite et gauche. — On décrivait autrefois comme anomalies de rapports les cas où l'artère rénale, au moment de pénétrer dans le sinus du rein, est située sur un plan antérieur à la veine. .Vous savons maintenant ce qu'il faut penser de celte soi-disant anomalie et les recherches «le Grieg .Smith ont montre que le plus souvent, au niveau du hile, l'artère est en avant de la veine.

Les anomalies de distrVmlion consistent en des branches aberrantes qui pénètrent dans le rein au niveau d'une face ou d'un bord, le plus souvent au niveau de l'extrémité supé- rieure. Mau«-laire (.Soc. anat., IS!l."i) a présenté un cas où il existait trois artères rénales, dont la supérieure se dédoublait en raineau pour l'extrémité sufierieure du rein et rameau pour le sinus. Il existe assez souvent une branche anormale ^-agnant le pôle inférieur du rein en passant soit en avant, soit en arrière de lorip-ine de l'uretère. (;elui-ci |)eut se couder sur le vaisseau et devenir ainsi l'occasion «l'uroiiephrose par anomalie vas«ulaire (>o<'. de chir., 1004). — Enlln, on rencontre fréquemment des anomalies des branches collatérales de l'arteie rénale. .Vbsence de la capsiilaire inférieure (8 faits de Schmerber) ou au con- traire artère capsulaire accessoire (5 cas du même auteur). La diaphragmatique inférieure peut naître de la rénale. L'hépati«|ue peut provenir de la rénale droite, mais c'est la une disposition rare, car il n'en existe que trois cas (l'un de Kunst, les deux autres de Hyrll». La rénale donne tissez souvent naissance à la spermati<iue.

^. Anoinulies de l'artère rénale avec anomalie du rein. — Ces anomalies sont très fré- quentes : elles existent constamment dans le cas d'eclopie congénitale du rein. Le rem, lixé

Fio. 20. — Schéma des artères du rein.

28

APPAREIL TJRINAIHE

dans une situation anormale, ne prend plus ses vaisseaux de la partie supérioarp de l'aorte abdominale, il les emprunte au tronc, le plus voisin.

Non seulement les vaisseaux du rein ectopii|ue n'ont plus leur origine habituelle, mais ils peuvent être augmentés de nombre. Potlierat et Mordret, Poirier, Guira ont rap|)orté des cas avec 2, 4, 5 et 0 artères.

Dans le rein unitjue, on trouve souvent des artères multiples. Carrieu et de Houville {Bull. Soc. anat., 1S87. p. TS:5) ont présenté un cas de rein unique avec deux uretères et deux artères rénales. Blanchard (Z;»//, .Soc. anat., 18Gi)) en a présenté un avec quatre arlcrcs rénales, deux supérieures et deux inférieures. Ces artères proviennent de la bifurcation de l'aorte ou de son voisinace.

Dans le rein en fer à cheval, les anomalies numerinues sont aussi très fréquentes. Parfois

l'on observe une branche surnuméraire naissant très bas de la face antérieure de l'aorte et remontant vers le point d'union des deux reins. 11.

Veines réna- les. — Les veines rénales ou éniul- geutes sont au II. nombre de deux, l'une droite et l'au- tre gauche, comme les artères du même nom. Elles ramènent à la veine cave inférieure le sang qui a été ap- porté au niveau du ■'''• rein par les artères rénales.

En étudiant la structure du rein

(p. 49) nous verrons qu'il existe une voûte veineuse du rein, comme il existe une voûte artérielle: elle est également située au niveau de la base des pyra- mides de Malpighi et donne naissance, par sa concavité tournée vers le hile, à un certain nombre de branches qui descendent en longeant la surface des pvramides : ce sont les veines lobaires. Au niveau du sinus du rein, ces veines augmentent de volume en même temps que leur nombre diminue et elles se lusionnent finalement en un tronc unique ou tronc de la veine rénale (fig. 41). La veine rénale proprement dite ne commence qu'en dehors du sinus du rein et les brandies veineuses du sinus qui lui donnent naissance sont au nombre de trois, quatre ou même cinq.

Le calibre des veines rénales est un peu plus volumineux que celui des artères; elles mesurent en movenne 10 millimètres de diamètre, la rénale gauche étant un peu plus volumineuse. Leur longueur n'est pas la même à droite et à gauche, comme nous l'avons déjà constaté pour l'ar- tère rénale; seulement, à l'inverse de ce qui a lieu pour les artères, c'est la rénale du côté gauche qui est la plus longue, car elle est obligée de tra-

T'. sper. —

FiG. 21. — Veine rénale et veines périrénales (Tuffier et Lejars).

REINS 29

versor la ligne nu'-dianp [xtiir altciiulrt* le (-(M»'* droit de la colonne verlt-lirale. La voini' rôiinlo se lermiiie tlaiis la partie lalrrale de la veine cave au niveau de la portion sujK'rieure de la I"* loiiihaire; ccllr du côlt' gauche est un pt-u plus élevée que la droite. L'une et l'autre, dans leur trajet du sinus du rein à la veine cave, suivent une direction oblicjue en liant, en dedans et en avant.

Il est une nnoinnlic de In veine n'iinle pnurhe intéressante au point de vue criilirvolo- pique et dont Froriep et nous, avons rapporte plusieurs exemples. On voit parfois la veine rénale pauclie s'aboucher très bas dans la veine cave, au niveau de la 4" lombaire, en passant derrière l'aorte, alors que le rein est en situation normale et qu'il n'existe aucune anomalie artérielle. Lorsque l'anomalie est ty[iii|ue, on voit jiarlir de la veine rénale lauclie un rjàineau ascendant qui n'est aulre ([ue la petite azygos (l'uoaiee, Anat. Anz., IS'J.j. — CossKT. [Util. Soc. antU., IS'.tS).

Rapports des organes du pédicule entre eux. — Il est classique de dire que les trois éléments du pédicule rénal au niveau du sinus sont disposés les uns derrière les autres, la veine étant la plus antérieure, le bassinet occu- pant le plan postérieur et l'artère se trouvant entre les deux. Veine, artère et bassinet se trouvent ainsi étages dans le sens antéro-posiérieur.

La disposition classique, la veine antérieure à l'artère, n'existe que dans 17 pour 100 des cas. Dans la très grande majorité des cas, l'artère rénale gagne le bord supérieur de la veine et le croise au moment de se diviser ou même avant; finalement sa branche antérieure se place en avant du tronc veineux. On ne trouve aucun rameau artériel interposé entre le bassinet et les veines. L'ensemble des trois branches antérieure, supérieure et postérieure de l'artère rénale constitue une « gouttière grillagée » à concavité inlerieure enveloppant les veines et le bassinet (Grieg Smith, Schmerber, Wiart).

Lymphatiques. — Les lymphatiques, profonds et superficiels, se rendent aux ganglions pré vertébraux.

Nerfs. — Les nerfs du rein proviennent du système du grand sympathique; ils tirent leur origine du grand et du petit splanchniques.

Les rameaux du plexus solaire destinés au rein sont formés par les branches les plus externes que laisse partir la convexité du ganglion semi-lunaire; ils se jettent immédiatement sur l'origine de l'artère rénale.

Les rameaux du petit splanchniqiie vont directement former plexus autour de l'artère rénale, sans passer parle ganglion semi-lunaire. Des trois ordres de rameaux du petit splanchnique, — ran)caiix du ganglion semi-lunaire, du plexus solaire et du plexus rénal, — ce sont ces derniers qui sont de beau- coup les plus fréquents et l'on peut dire que le nerf petit splanchnique se ])erd presque entièrement dans le plexus rénal.

Les branches nerveuses qui vont au rein accompagnent l'artère et consti- tuent non pas un réseau serré, mais |)lutùt une série de troncs parallèles à la direction de l'artère et réunis entre eux de place en place de façon à former un }>lexus à mailles très allongées. On rencontre sur le plexus rénal de petits amas ganglionnaires, dont l'un, plus conslant, couché sur la face postérieure de l'artère, est connu sous le nom de (jangUon rénal postérieur de Uirsc/ifel'L

Arrivées au niveau du rein, les branches nerveuses pénétrent dans le paren- cliyme rénal, en suivant toujours le trajet des ramifications artérielles.

[GOSSET.]

30 APPAREIL URIXAIRE.

STRUCTURE DU REIN

par P. NOBÉCOURT

Chef de clinique adjoint à la Faculté de médecine de Paris.

Bien que de nombreux travaux aient été publiés sur la structure du rein, certains points sont loin d'être élucidés complètement et donnent encore matière à discussion. Déjà les anatomistes du xvii*, du xviii^ et du commencement du xix" siècle, Malpighi, Bellini, Ferrein, Bertin, J. Mùller, Bowman, avaient appris à distinguer les différentes parties constituantes de cet organe, et les noms de ces chercheurs, attachés aux divers éléments qu'ils ont décrits, mar- quent le souvenir de leurs découvertes ; mais les instruments et les techni- ques alors en usage limitaient forcément leur champ d'étude. Plus tard, les perfectionnements des méthodes d'anatomie microscopique permirent à Ludwig, à Henle, à Schweigger-Seidel, à Kôlliker, à Heidenhain, pour ne citer que les principaux, de pénétrer plus avant dans la structure intime de l'organe. Cependant la fragilité des épithéliums rénaux, leur altération rapide après la mort ou sous l'influence de causes passagères et rapides, telles que la chlo- roformisation et l'asphyxie, font que, malgré les recherches qui se pour- suiv^ent chaque année, les éléments histologiques sont encore mal connus et que la description faite à l'heui'e actuelle ne sera peut-être plus exacte demain, lîien des noms appartiennent à celte période moderne de l'étude du rein ; les donner ici constituerait une énumération sèche et incomplète; nous les cite- rons chacun à la place qui lui revient.

I. ENVELOPPE FIBREUSE OU TUNIQUE PROPRE DU REIN.

Une fois détachée, la capsule adipeuse qui entoure le rein et contribue à le fixer dans sa position l'organe apparaît revêtu d'une tunique fibreuse, qui l'en- veloppe complètement. Cette tunique adhère plus ou moins intimement à la capsule adipeuse par des tractus conjonctifs et par des petits vaisseaux, qu'il faut rompre pour la mettre complètement à nu. Elle est mince, de 0 mm. 1 à 0 mm. 2 d'épaisseur, blanchâtre, et permet de voir par transparence le tissu propre du rein. Malgré son peu d'épaisseur, elle est résistante et ne se laisse pas déchirer facilement. A l'état normal on peut la détacher aisément de la substance rénale sur laquelle elle repose par sa face interne, et à laquelle elle adhère par des tractus conjonctifs très fins qui pénètrent dans son épaisseur. De cette façon on constate, si l'incision a porté sur le bord externe, de l'extrémité supérieure à l'extrémité inférieure de l'organe, que cette capsule recouvre la face antérieure d'une part, la face postérieure de l'autre, puis pénètre au niveau du bile dans le sinus du rein, qu'elle tapisse, pour se conti- nuer au fond de celui-ci avec la tunique conjonctive des calices et du bassinet.

Celte enveloppe fibreuse présente donc une grande analogie avec l'enveloppe

STKUCTLHli DU HKÎN.

31

qui ontniiro |p foieel la rate. Pour ('nivfilirKT, pour Sapix'v, ratialoirie serait plus conipit'lft encor»'; dupivs eux eu i-ITt'l. «'lit» ptMiètre dans lépaisM-ur du rein et forme aulour des vaisseaux des {faines qui les a«Tomp,iir»ient dans leurs premières divisions, consliliiant ainsi la (Vjy;,sj//t! du l'ein, ccniparaljic; à la cap- sule de Glissun du foie. Mais si t-clte disposition est manifeste chez un L'rand nombre île inamrnifères.dont le n-in présente des {jaines se projon^jeanl jusque sur les divisions vasoulaires de deuxième et de troisième ordre, rhez i'Iioniine elle est peu nette.

.\u point de vue de sa structure, cette tunique propre du rein est formée de faisceau.x de tissu conjonctif entremêlés de quelques libres élastiques. Les fais- ceaux conjonctifs s'entre-croisent en diverses directions et sont disposés en assises dont le nombre varie avec l'épaisseur de l'enveloppe.

U. — TISSU PROPRE DU REIN.

A. Étude macroscopique.

Après avoir enlevé la capsule fibreuse on voit le tissu propre du rein ou parenclojyne rénal; il est constitué macroscopiquement par deux substances dont on constate facilement les rapports sur une coupe verticale et médiane allant du bord externe au bile : l'une est centrale, l'autre corticale.

l'^ La substance centrale est ferme, de coloration rrmrrp pj^g Qy nioins foncée, et présente un aspect fibreux, d'où les noms qui lui ont été donnés de substance ^

médullaire, de substance fibreuse, de sub- ^ stance tubuleuse. Elle comprend un nombre /-'^y variable de segments triangulaires sur la coupe, en réalité coniques ou pyramidaux, dont le sommet est tourné vers le bile, et la base vers la surface du rein ; ce sont les pyra- mides dp Malpighi. Le sommet de la pyra-

mide fait saillie dans le

/j^'^>^' sinus du rein et consti-

^ tue une papille.

a. Les papilles du rein ou mamelons con- stituent la zone papil- laire (Ludwig) des pv- \v

v,n. o-j D II A ramides de Malpigbi; rio. 2.J. — Papille du i "-

rein d'un enfant nou- on en compte de 8 à 1 2,

U^^'varel''''J -r"" ^'^^""^^^^ ^"^ *''^'' ^*"- f">- 22- - Coupe verticale et mé- n rosa. ^^^^ verticales, anlé- «^"ine du rein, passant par le hile

rieure, moyenne, pos- "' '' ^''''^ ''^'""'^• iLTieure, mais cela d'une façon irrégulière. Leur volume varie avec celui delà pyramide à laquelle elles correspondent. Elles font dans la cavité des calices une saillie de G à 8 millimètres et le calice s'insère sur elles au niveau d'une petite dépression circulaire, le col de la papille. Par leur base, elles se conti-

[SODÈCOUBT.]

32

APPAREIL URLVMHE.

nuent avec le corps de la pyrainide ou zone limitante (Ludwig). Leur sommet est percé de petits orifices comparaljles à des piqûres d'épin^^le, les pareil uri- naires. Ceux-ci sont pressés les uns sur les autres ; leur ensemble constitue Varea cribrosa-, leur nombre, suivant le volume de la papille, varie de 12 à 30. /'. In piirantidc <Ip Malpitj/ti proprement dite fait suite à la papille au niveau

du col. Il y a autant de pyramides que de papilles, c'est-à-dire 8 à 12. Pour les bien étudier il faut pratiquer sur un rein trois coupes verticales dirigées du bord convexe vers le hile, l'une sur la partie moyenne, les deux autres sur les parties latérales de ce bord (Sappey). On constate alors que leur grand axe a une direction radiée par rapj)ort au centre du bile; que leur base convexe n'est pas nettement sé|)arée de la substance corticale ; que leur surface externe correspond aux colonnes de Berlin, dépendances elles- mêmes delà substance corticale. Il y a des pyramides simples et des pyra- mides composées; celles-ci diffèrent des premières par leur division en deux ou trois pyramides secondaires et siègent de préférence dans les zones antérieure et postérieure du rein ainsi qu'aux extrémités; elles aboutissent à dos papilles moins saillantes, mais plus volumineuses, et présentant un nombre plus considérable de pores urinaires. La coloration de la pyra- mide est plus foncée que celle de la papille, et n'est pas uniforme : on Pyr. Mdip., pyramide de Jiaipighi. — Pyr. Ferr., py- constate en effet, alternant entre eux,

ramide de Fei-rein. - Io6.,labynrithe.-6'aps., capsule , „.^,,^„., clniv'^ OU r)nlp^ pf dps

nbrei.se du rein. -.4r<.sus-p., branche de la voûte arté- «eS 1 ayotl)^ CMirs OU paieb Ql ûes

rielle sus-pyramidale. — Art. int., artère interlobulaire. yayonS foiicés OU COlorés ; les pre-

— Gio?n., plomérule de Jlalpiglii. . ,• i i

miers se continuent avec tes pvra- mides de Ferrein de la substance corticale, les autres s'arrêtent à la base de la pyramide.

2° La substance corticale est moins ferme que la substance centrale et de coloration plus jaunâtre. Elle sépare la base des pyramides de Malpighi de la périphérie du rein et envoie entre ces pyramides des prolongements qui con- stituent les colonnes de Berlin. Elle est formée elle-même de deux parties distinctes : les pyramides de Ferrein et le labyrinthe.

a. Les pyramides de Ferrein ou irradiations médullaires (Ludwig) font suite aux rayons clairs de la pyramide de Malpighi et se dirigent vers la sur- face externe du rein en diminuant progressivement de volume ; elles se termi-

Fio. 24.

Coupe longitudinale de la substance corticale.

STRUCTUHfc: DU REIN. 33

aenl au voisinage de la ca|)sult» lil)n'use. mais ne l'attoi^^MUMil pas. Kll(»<«i sont donc ojiposées par leurs bases à la base de la pyramide de Malpif^bi dont ellt?s émanent. Le diamètre de celte base est de 4 à G millim. Le nidnltrc de ce-» pyramides est «(Misidt'rahle; sur une ((Uipc por[)endi(Milaire à leur a.xe. on en compte environ 50 par centimètre carré. Comme la base de la pvramide de Mal- pijîhi représente une surface de 7 centimètres carrés, il y a par suite environ 560 pyramides de Ferrein par pyramide d»> Mal[)ip;bi.

b. Le lubi/rinlhc est la partie de la substance corticale qui .sépare les pyra- mides de Ferrein les unes des autres et de la périphérie du rein, et qui de plus constitue les colonnes de Berlin. Il porte encore le nom de siihstanre r^lan'ln- teusc, par suite de la présence dans son éj)aisseur de petits grains rougeAlrcs, les C07'puscules de Malijiylii, qu'on peut voir à l'œil nu, sur une coupe e.\a- miaée à jour frisant.

La substance glanduleuse comblant l'espace qui sépare les pyramides de Fer- rein les unes des autres apparaît sur les coupes verticales et transversales sous la forme de surfaces triangulaires disposées en sens inverse de celles-ci : leur base en effet répond à la périphérie du rein, leur sommet tronqué à l'angle qui sépare les |)yramides de Ferrein au point où elles s'unissent à la pyramide de Malpighi. Au niveau de leur base, par suite de la disparition de la pyramide de Ferrein, qui les séparait, ces surfaces se fusionnent entre elles.

Les colonnes de Berlin, ainsi appelées du nom de l'anatomiste qui les dé- crivit en 1744, sont les |)orlions de substance glanduleuse qui s'insinuent entre les pyramides de Malpighi. Aux deux extrémités du rein et sur la partie interne des deux faces, ces colonnes ont la forme d'un cùne dont le sommet répond an siiius du rein. A la partie moyenne elles ont la forme d'un double cône ou d'un sablier, qui fait une saillie volumineuse dans la cavité du sinus. Ces saillies centrales sont plus considérables que les papilles; mais le volume des saillies diminue à mesure (jue l'on s'éloigne du centre du sinus, et à la périphérie elles sont généralement plus petites que les papilles ; ces saillies sont de coloration jaunâtre.

De la description précédente il résulte que le rein de l'homme est constitué par l'accolement de parties homologues. Chacune de ces parties est limitée théoriquement par des lignes qui, passant par le milieu des colonnes de Berlin, aboutiraient à la surface de l'organe. Chaque segment ainsi isolé comprend une pyramide de Malpighi, entourée d'une zone de substance corticale, et sa papille. C'est à ce segment que l'on a donné le nom de lobe, de rein élémen- laire, de rénicule. Chacun de ces lobes contient lui-même un certain nombre ile- lobules, (Constitués chacun |)ar une pyramide de Ferrein et la substance glanduleuse qui lentoure.et limités également par des lignes virtuelles perpen- diculaires à la surface du rein, passant à égale distance des deux pyramides voisines. Dans un rein, il y a autant de lobes que de pyramides de Malpighi et de papilles, c'est-à-dire chez l'homme 8 à 12. Dans un lobe, il y a autant de l(d)ules que de pyramides de Ferrein, c'est-à-dire 400 à 500, 560 d'après Sappev. La division du rein en lobes et lobules n'est pas purement schématique. Les lignes virtuelles que nous avons tracées correspondent en effet à des formations vasculaires et nous aurons à décrire plus loin des artères et des veines interlo- baires, des artères et des veines intcrlobulaires.

PUIRIKH LT aiAUJ'Y. — V. 3

l^0BLC0L•nT.\

3^

APPAREIL URINAIRE.

D'ailleurs la disposition en lobes existe nettement chez l'homme au cours de la vie embryonnaire; le rein présente alors des bosselures, circonscrites par des

sillons circulaires, qui persistent après la naissance, en s'atténuant progressivement, jusqu'à l'âge de 5 à G ans. Elle se retrouve également à des degrés variables chez les divers nianunirères; certains d'entre eux possèdent même des reins à lobes indé- pendants.

Sous le rapport de la disposition des lobes, on peut, avec Sappey, diviser les reins des nianiniiféres en deux grands groupes, comprenant plusieurs variétés :

i" Reins unilubés, c'esi-a-dire reins dont la substant-e tu- buleuse n'est pas segmentée: le rein est constitue pur une pyramide de Malpiglii unique, entourée de substance corti- cale : tels sont les reins du mouton, du lapin;

2° Reins muUilobéa formés d'un nombre variable de py- ramides de Malpigbi entourées chacune d'une zone de suli- stance corticale.

a. Chaque lobe peut rester indépendant, et le rein former une véritable glande en grappe : ours, loutre commune, cétacés, carnassiers -amphibies.

b. Les lobes peuvent adhérer par une partie de leur contour; la surface du rein est alors creusée de sillons circulaires : bœuf, éléphant, phoque.

c. Les lobes adhèrent par tout leur contour et la surface du rein est unie : homme, chien.

Fie.

— Rein d'un enfant nouveau-né.

B. Étude histologique.

L'étude macroscopique du rein apprend qu'il est constitué par un certain nombre de lobes et de lobules identiques les uns aux autres. Chacune de ces parties est elle-même formée par un grand nombre de tubes urinifères ou uri- nipares dont l'analyse histologique permet seule de reconstituer le trajet, car ces tubes intimement unis entre eux ne peuvent être isolés même par la dissec- tion la plus fine. Cependant pour comprendre leur disposition, il convient dès le début de décrire schématiquement leur tra'et, comme si une telle dissection était possible.

l" Trajet des tubes urinifères. — Les tubes urinifères naissent dans la sub- stance corticale. Leur origine a donné lieu à des discussions d'un intérêt pure- ment historique aujourd'hui. Pour Huschke, pour J. Miiller, elle était consti- tuée soit par des culs-de-sac, soit par des canaux anastomosés en anse; ce der- nier, bien qu'il connût la capsule entourant le glomérule de Malpighi, n'admet- tait aucune connexion entre elle et le canalicule urinifère. Bowman (1842) découvrit cette connexion, et, depuis lors, il est admis sans conteste que les tubes urinifères naissent de la capsule de Miiller ou de Bowman.

Après une courte portion rétrécie ou col qui marque la limite du corpuscule et du tube urinifère, celui-ci s'élargit et se porte par un trajet très flexueux vers la pyramide de Ferrein voisine; il se plie et se replie sur lui-même, se pe- lotonne, se contourne en pas de vis, d'une façon extrêmement variable ; aussi cette partie est-elle désignée sous le nom de tube contourné.

Arrivé à la limite de la pyramide de Ferrein, le tube urinifère s'effile, y pé- nètre et se dirige en droite ligne vers la papille, occupant successivement la pyramide de Ferrein et la pyramide de Malpighi ; à une distance variable de

STRUCTURE M.' RKIN.

35

la papille il s«> n'i-oiirl»' vu anse, puis remonte vers la pt riplicri»- du nin. sui- vant un trajet parallèle mais inverse ii celui qu'il vient de parcourir ; celle partie du tuhe urinifere. décrite par llenle. j)orte le nom, de[iuis Kf<lliker, d'((MSf (le Ui'iilf ; on distingue à cette anse une branche des- cendante et une branche ascen- lanle.

Ré'venu clans la substance corticale, le tube s'élargit de nouveau et redevient flexueux, constituant le rnnal interca- laire (Scbweigger-Seidel) ou ■anal de communication (R(ilb). Puis suit une portion très (.(lurte, le canal d'iDtinn, qui se jette dans un tube col- lecteur.

Les lubes collecteurs descen- dent directement vers le som- met de la papille, d'abord dans la pvramide de Ferrein, puis dans celle de Malpigbi, prenant successivement les noms de rayons médullaires et de tubes de Bellini, du nom de l'anato- miste qui le premier reconnut leur nature tubuleuse. Leur direction varie un peu suivant leur place dans la pyramide : les plus centraux sont recti- lignes, les plus périphériques se recourbent, suivant la compa- raison de Sappey, à la manière des épis les plus excentriques d'une gerbe. A leur origine

//.

lir. a.sc. II.

T. coll.

Fio. 20.

Trajet des tubes uiiniforcs (schématique).

Corp., corpuscule de Malpiglii. — Cot, col du glomérnle. —

., -Il- '• coii<., tube contourné. — lir. Uesc. IL, branche descendante

ils reçoivent plusieurs canaux je lanse de Henle. - B,: asc. //., branche ascendante de lanso

d'union. Puis à mesure Ciu'ils "J« Henle. — C inter., canal intercalaire ou canal de communica-

. . lion. — C. w»i., canal d'union. — T. co/'., tube collecteur.

descendent ils se reunissent les

uns aux autres, pour former des canaux de plus en plus volumineux et de moins en moins nombreux. Finalement, à une très petite distance du som- met de la papille, à i millimètre environ, ils convergent les uns vers le» autres de façon à ne plus former qu'un nombre très restreint de tubes aboutissant chacun à un pore urinaire : ce segment terminal s'appelle canal papillaire.

Si inversement on part du pore urinaire, on voit les tubes se diviser dichoto- miquement, et les divisions sont de moins en moins nombreuses à mesure qu'on se rapproche de la substance corticale. Le nombre total des divisions suc-

'NoiiEcoinr.]

36

APPAREIL URINAIRE.

cessives pour chaque tube est de 8 à 10, de telle sorte qu'en arrivant à la sub- stance corticale, chaque tube se compose de 250 à 300 branches environ. Les tubes urinifères comprennent donc dans leur trajet deux portions bien distinctes, les tubes collecteurs (rayons médullaires et tubes de Bellini) et le trajet glomérulo-radial (J. Renaut, Traité d'histologie pratique, Ih fasc, 1899), formé par le corpuscule de Malpighi,le tube contourné, l'anse de Henle, le canal intercalaire et le canal d'union. Chaque trajet glomérulo-radial est indépendant; les rayons médullaires au contraire résultent de la réunion de plusieurs de ces trajets. L'ensemble des trajets branchés sur un seul et même rayon constitue le lobulin rénal (J. Renaut). Chaque lobule rénal est ainsi constitué par un certain nombre de lobulins.

2* Nombre, longueur, calibre des tubes urinifères. — Le nombre des tubes urinifères ne peut être déterminé que pour le trajet glomérulo-radial. D'après Sappey, comme nous le verrons plus loin, il y a en moyenne 50 000 glomérules par lobe, par suite 560 000 glomérules par rein, soit autant de tubes urinifères.

La longueur moyenne des tubes contournés est de 12 millimètres; celle de l'anse de Henle de 25 à 30 mil- limètres; la longueur des autres portions ne peut être calculée même approximativement. En ne tenant compte que des deux premières portions, et en pre- nant comme longueur moyenne 4 centimètres, on obtient comme longueur totale de tous les tubes d'un rein 22 000 mètres (il y a en effet 560000 tubes par rein, comme nous venons de le voir, d'après Sappey). Les tubes urinifères sont cylindriques sauf aux limites des différents segments; à cet endroit, leur calibre se modifiant, ils deviennent coniques sur une certaine longueur. Le diamètre moyen des tubes contournés est de 0 mm. 04 à 0 mm. 06. Le diamètre de la branche descendante de Henle dépasse à peine 0 mm. 01 ; celui de la branche ascendante est de 0 mm. 02, la transition se fait en des points variables, tantôt sur l'une, tantôt sur l'autre de ces brancbes, et par suite l'anse elle-même est tantôt large et tantôt étroite. Le diamètre du canal intermédiaire se rapproche de celui du tube contourné. Quant aux canaux collecteurs, ils ont environ 0 mm. 040 à 0 mm. 045 de diamètre dans la pyramide de Ferrein, 0 mm. 05 à 0 mm. 06 dans toute la hauteur de la pyramide de Malpighi jusqu'à la base de la papille, 0 mm. 10 dans la papille et atteignent 0 mm. 20 à 0 mm. 30, au niveau du pore urinaire. L'examen de ces chiffres montre que la pression doit nécessairement varier dans les différentes portions du trajet urinifère; notamment les tubes collec- teurs, ayant tous un volume sensiblement égal, diminuent progressivement de capacité en se réunissant les uns aux autres, disposition favorable à l'écou- lement de l'urine.

FiG. 27. — Tubes collec- teurs dans la zone papil- laiie.

Après cette vue d'ensemble sur les tubes urinifères, il convient de reprendre en détail l'étude de chacune de leurs parties constituantes.

STRUCTURE Di: HEIN

37

a) Corptiscules de Malpiqhi ou f/loiuf'rttlea du rein. - Li-x toi|iiis<iilcs de BlalpiL'hi s«' pn-sonlont sons rormc de f:rnmilalioiis roiij:f'àtrcs (lissi'iniiu'cs dnns la substaïu-c oorticalc. sauf dans la zone t(»ut«' snpcriicicllc de n-tti' substance (corlex rorlicùi. Hyrll). Ils occupent la périphérie du loltulo, dont la pvraniide de Ferrein constitue le centre, et sont dissémines au milieu des tuhes contour- nés. Sur les coupes perpendiculaires a la surface du rein, on les voit disposés en doubles colonnes dans l'espace qui sépare deux pyramides de Ferrein voisines, chaque colonne appartenant à un des lobules adjacents; sur les cou|)es ()cr()en- diculaires à l'a.xe des pyramides ils forment autour d'elles des ran;jrées circu- laires. Chacune des séries, circulaire on longitudinale, comprend 8 à lli glo-

T. Cintt.

Fio. 28. — Corpuscule de M.ilpiiifii et son plomenilc (d'aprùs J. Ronnul).

A . artère alTi'reiue du glomérule. — Cap., capillaires glomérulaires. — P. cap., paroi des capillaires arc-r «ei noyaux endothéliaux. — Épilh., épitbélium de la capsule. — T. cont., coupe d'un tube contourné. — Br. d. //., braoclie descendante de l'anse de Henle. — Br. o. i/., branche ascendante de l'anse de Henle. — C. int., canal intermédiaire. — Cap. int., capillaire intertubulaire.

mérules; par suite chaque lobule en possède environ une centaine. D'après les calculs de Sappev le nombre des glomérules s'élève à 56 000 par lobe et à 560 0(10 pour tout le rein. Schweigger-Seidel, pour le cochon, arrive à une éva- luation sensiblement analogue; d'après lui, il y a environ six glomérules par millimètre cube, et 500 000 pour toute la substance corticale.

Les corpuscules de Malpighi sont pour la plupart sphériques; quelques-uns sont j)lns ou moins allongés, ovoïdes. Leur diamètre est de 0 mm, 20 à 0mm. 30. Pour Bowinan, Gerlach, Kolliker ils seraient d'autant plus volumi- neux qu'ils sont plus près de la limite des substances corticale et médullaire. Les dimensions varient d'ailleurs dans la série animale; parmi les mammi- lères, c'est chez le bœuf qu'ils atteignent les plus grandes dimensions (0 mm. 0 à 0mm. 8).

An point de vue de sa structure, le corpuscule présente à ('tiidier 2 parties :

[NOBÉCOVRT.\

38

APPAREIL URIXAIRE.

1° le qlomérule proprement dit; 2' la capsule de Bowrnan ou de Millier, i" Le glomérule proprement dit est constitué par un réseau de capillaires émané d'une artère, Yartère afférente, et aboutissant également à une artère, Y artère e/férente; ces artères pénètrent et sortent l'une à côté de l'autre, à l'un des pôles du glomérule (pôle vasculaire) situé à l'opposé de l'origine du tube contourné (pôle urinaire).

h' artère afférente ou artère glomériilaire tire son origine d'une artère interlobulaire et n'a qu'un court trajet; elle constitue une sorte de pédicule par lequel le glomérule semble appendu à l'artère interlobulaire. Elle est rela- tivement volumineuse; cependant son calibre atteint à j)eine la moitié de celui des tubes contournés. L'imprégnation au nitrate d'argent permet de cons- tater l'existence d'un endothélium; cet endothélium est doublé d'une couche continue de fibres musculaires lisses, disposées en hélice.

Dans le corpuscule, l'artère aiïérente se divise en plusieurs branches, qui se divisent et se subdivisent à leur tour et se résolvent enfin en capillaires flexueux.

Ceux-ci forment des anses ou des arcades plus ou moins sinueuses, groupées en floccules ; il y a des glomérulesuni-, bi-, multiflocculeux. Finalement ces capillaires conver- gent et se réunissent pour former l'artèi'e efférente. Il existe des ana- stomoses entre les capillaires d'un même floccule et entre ceux des floccules voisins.

Les capillaires du glomérule sont des capillaires embryonnaires (Re- naut et Hortolès'); après imprégna- tion au nitrate d'argent, ils ne présentent aucun dessin endothélial sur leur paroi; les novaux restent disséminés dans une lame protoplasmique non diffé- renciée en cellules distinctes. C'est là une disposition éminemment favorable à la fillration du liquide qui doit se séparer du plasma sanguin pour constituer l'urine.

L' artère efférente est moins volumineuse que l'artère afférente. Comme celle-ci, elle présente un endothélium; mais à l'encontre d'elle, au lieu d'une couche musculaire continue, elle ne possède qu'un simple anneau formé de quelques fibres-cellules enroulées, situé au point d'émergence delà capsule. En se resserrant cet anneau augmentera la pression dans le glomérule.

Autour des artérioles afférente et efférente il existe im petit noyau de tissu conjonctif, qui accompagne les premières ramifications capillaires.

2" La capjsule de Boitmian constitue l'enveloppe du glomérule. Elle a la forme d'une sphère creuse à parois minces (1 à 2 ij. d'épaisseur) et transparentes. A un de ses pôles, elle est perforée par les vaisseaux glomérulaires ; au pôle opposé, elle se continue avec le tube contourné. Sa face externe répond aux autres élé-

1. IlonTOLÈs. Élude du processus histologique des néphrites. Thfse de Montpellier, 1381. — Recherche- his- tologiques sur le glomérule et les épithéliutus du rein. Arch. de physiol. normale et palhol-, Xill, 1881, p. 86l-86i.

FiG. 20. — Gloineiule (d'après Frey).

STUUCTURE DU I5I-1N.

39

monls (If la substance corticale. Sa fait* iiilmic est a|»|)li(|iit'i' sur le hoiupicl pliduérulairi' ; «'llfcn est sépaivc par un cspaci' \ irliicl. cl s'fn (•«nilf par liritcr- positiiin (lu lit|UMlc s»''cr»'l<'.

La «apsul»' est formée d'une menthrnne hasale hyaline se continuant avic la membrane propre du tube contourné, dette niembrane est revêtue, en di-iians, de i:randes i-elliilis plates, à noyau aplati, à bords recliliffnes ou sinueux, sui- vat>t que la capsule a été fixée tendue <»u non. çoiorés en noir par le nilratu d'argent; ces cellules, quoicjue rappelant par leur aspect les cellules endotlié- liales, sont en réalité des cellules épitbéliales analo^'ues par leur origine aux cellules des tubes contournés. p]n dehors de la tneinhraiie basale est une ran;^ée de cellules conjonctives, qui se inidli|tlienl dans cerlaines inllanimalions chro- nique du rein.

L'e.xistence d'un é|)ilh('liuni tapissant la surlace interne de la eapsuitî de Bowman est indiscutable; mais il n'en est pas de même pour celui (jui revêt le bou(]uet plomérulaire. «lertains auteurs, tels (jne llenle, en nient l'existence et pensent que la capsule est perforée par les vai«seau.x, le glo- mérule étant à nu dans sa cavité. l>'autres (Isaac, Kolliker, Frey, Sappey, etc.) décri- vent à la surface du bouquet glomérulaire une couche épitbéliale analogue à celle qui revêt la capsule; même, pour certains d'entre eu.x, cet épithélium serait plus élevé que l'épithélium capsulaire. Mais aucune de ces descriptions ne répond à la réalité. II n'existe Fio. 30. — Gluinémle du rein de lapin pas à la surface du gloniérule de couche épi- (scliematique) (d'après Frey).

théliale dilVérenciée. Cependant Heidenhain , ^'■'•a/T-. artère aiTércnte. -^w. ^/T, ar-

^ , , • "^''* «"«l'enle. — hp. caps., éplthéliuin tapis-

(1874) a vu qu extérieurement à la couche sant la face interne do la capsule de Buwman.

endothéliale nucléée, qui forme la paroi des ZlZ'''^" ''^T"' '"''"m"' '' ,''''T''

1 ' du gloinerule. — Glom., capillaires du glo-

vaisseaU.V, il existe une couche protoplas- mérule. —i>. j?om., épithélium ecouvrinl

I ,1 1 ' V il* surface du glomérule. — Col, col du ror-

nuque contenant des noyaux légèrement puscuie. - r. co.u., tube coniou né. saillants sous la capsule et occupant princi-

|ialeinent le rentrant des anses vasculaires. Henaut et Hortolès(l88l) ont con- firmé cette description, mais pour eux les cellules de cette couche externe représentent la couche rameuse périvasculaire et non l'épithélium capsulaire. La description de Heindenhain, de Henaut et de Hortolès, confirmée d'ailleurs par Hedinger • (1888), est celle admise actuellement. Il n'est pas prouvé qu'il existe entre les deux couches proloplasmiques, comme l'a avancé Riihle', une mince couche connective, formée de fibres très fines et très aplaties, mise en évidence par la digestion pancréati([ue du rein.

Pendant la vie intra-utérine, il existe d'ailleurs, comme Schweigger-Seidel (18G5) l'a démontré, un épithélium à la surface du glomérule : l'épithélium strié des tubes contournés se prolonge en effet en s'abaissant jusque près du pied du

T. coul.

1. IIeoimoer. Ueber den Bau dur .^faIpi;^iscllen Gefàssmâncl der Nieron. Dissm'latio, Oreslau, 1888. 'i. Ki-iiLE. Uehcr die Membrana propria der Harokaaàlchen in ihre Liezieliung zu dea inlerstitiellen Gcwebs der Niera. Arch. Anat., 1897.

[NOBÉCOURT.]

^0

APPAREIL URINAIRE.

bouquet glomérulaire; sur celui-ci on voit des cellules cubiques ou des cellules implantées par un pied rétréci. Plus tard, ces cellules disparaissent peu à peu; au bout d'un certain temps, il ne reste plus que les cellules placées dans les creux qui séparent les festons des anses capillaires, cellules qui se sont aplaties et étoilées. Finalement ces éléments se fondent en une mince lame proto- plasmique granuleuse, mise en évidence par la teinture d'argent, et doublant la lame protoplasmique qui constitue la paroi du capillaire.

Ces deux lames protoplasmiques du glomérule constituent le dialyseur glo- mérulaire qui, à l'état normal, ne laisse passer que de l'eau cbargce de sels

T. conl.

' :$t^f^^

'""^Q,'^'^^^ ^

V. g loin.

FiG. 31. — Corpuscule de Malpighi en voie de développement (embrjon de mouton long de 43 millimètres), (d'après J. Renaut).

C. B., capsule de Bowman. — Ep. caps., épithélium tapissant la face interne de la capsule. — V. g loin , yais- seaux glomérulaires remplis de sang. — • T. conj., tissu conjonclif du glomérule. — Ép. glom., épithélium de la surface du glomérule très modifié. — T. cont., tube contourné — T. conj. int., tissu conjonctif intertubulaire.

et de substances solubles non protéiques. On ne trouve pas en effet, comme dans le rein des Cyclostomes, de liquide albumineuxdans la cavité du corpus- cule (J. Renaut). D'après les anciennes expériences de Chrzonsczevsky', de von Wittich^ de Nussbaum^ le carminate d'ammoniaque serait éliminé par les glomérules, tandis que le sulfo-indigotate de soude le serait par l'épitbé- lium des tubes contournés ; mais cette distinction n'a pas été confirmée par les recherches de Schmidt^ et de Ribbert.

b) Tubes contournés (tubuli contorti). — Les tubes contournés sont formés d'une membrane propre et d'un épithélium. Ces deux parties constituantes se

1. Chrzonsczevsky. Zur Anatomie der Nieren. Arch. f. pathol. Anat., XXXI, 1864. •i. Von Wittich. Beitrag zur Physiologie der Niere. Arch. f. mikr. Anat., XI, 1875.

3. NussBAUM. Ueber die Sekretion der Niere. Arch. ges. Phys., XVI, 1S78.

4. ScHMiDT, Zur Physiologie der Niere. Arch. ges. Phys., 1891.

STRUCTURE DU RF.IN. ^1

retrniivent d'nillniis, la (ItTiiirrc |>Iiis ou iiidins niodifit-o, sur foule I.i I<tu;.'u»ur des tul)ps urinifèrt's.

I,a ineitihytinc propre ou Italique externe est la ciintiniiatiou de la capsule de Howinan. Comme eelle-ri, elle est minre. hyaline, ainoriilu-. Daprés Hiilile répondant, elle serait fornu-e de libres entre-croisées que certains réactifs ou la digestion pancréatique peuvent ntellre en évidence.

L'épitlti'lium se continue au niveau du col du glornérule avec ré[>illiélium qui revêt la face interne de la capsule; cet épithéliuui augmente peu à peu de hauteur et finalement prend des caractères spéciaux. D'après les premières descriptions de KOlliker. Leydig. Ilenle. Ludwig et Zawarykin. Schweigger-

"^^^I^IIJilç/

Fio. "2. — Coupp d'un tulu ir aux difTi^rcnts «Indes de la sécrétion urinaire

(d'après Sauer;.

1.2. Période d'anurie ; lumière du tube étroite. — 3. Commencement de la sécrétion; élargissement de la lumière des tubes et diminution de hauteur des cellules. — 4. Période de pleine activité sécrétoire. — 5. Sécréliou maxima,' lumière du tube très élarpie, aplatissement de l'épithélinm.

Seidel, il est constitué par une seule rangée de cellules cylindriques, au nombre de 5 à 10 sur une coupe transversale, hautes de 10 à 20 [jl, mal limitées, d'aspect trouble ou granuleux, et ne laissant au centre du tube qu'une lunjière circulaire ou étoilée, généralement très étroite, mais qui varie avec le degré d'activité de l'épithélium. Leur ligne d'implantation sur la membrane propre est très sinueuse; après injection sous pression dans les vaisseaux d'une solu- tion de nitrate d'argent, cette ligne se colore en noir. Ludwig et Zawarykin en déduisaient qu'il existe un endothélium lymphatique doublant l'épithélium: mais il n'en est rien, et Renaut et Hortolès ont montré la véritable signifi- cation de ce dessin. Les cellules sont en outre unies entre elles par un ciment qui se colore mal ou ne se colore pas à l'aide du nitrate d'argent (Landauer');

t. Lamjai-'EB. Ueber die Slruklur der Nierenopithels. Anal. Anzeigcrg X, 1S9».

[NOBÉCOURT.]

42

APPAREIL URINAIRE.

0Mm

leurs faces sont parcourues par des cannelures longitudinales et unies aux cellules voisines par des ponts intercellulaires (Kolossow*).

Avec des grossissements plus forts et des méthodes plus délicates de fixation et de coloration, on peut pénétrer plus avant dans l'étude de la structure intime des cellules des tubes contournés. Il importe en eiïet de bien connaître cette structure, car ces cellules représentent les vraies cellules rénales, celles qui possèdent la fonriion physiologique la plus importante. Les recherches de Roth (1804). llcidcnhain* (1874), Schachowa (1876) ont montré que cette cellule présentait des stries. Généralement on distingue une portion basale trouble, de couleur sombre, striée suivant le grand axe de la cellule, et une portion axiale claire, transparente, finement granuleuse (Krause), à la limite desquelles se trouve le noyau. En réalité, les stries parcourent toute la cellule (Heidenhain). La raison de celte striation a donné matière à de nombreuses

discussions. Hei- f '2 2 denhain l'attribue

à des bâtonnets parallèles, cylin- driques, très fins, d'où le nom de cel- lules à hâlonnets] pour lui, la disso- ciation les met bien en évidence et mon- tre qu'ils forment une sorte de pin- ceau implanté sur la membrane ba- sale. Landauer. par contre, n'ad- met pas l'existence de ces bâtonnets; pour lui l'aspect strié est dû au plissement des parois latérales de la cellule. Pour Altmann, Rothstein, Sauer^, cette apparence est due à l'existence de granulations alignées en séries linéaires, réunies par des filaments longitudinaux et par quelques anastomoses trans- versales. Théohari* a confirmé en partie cette description et montré que ces cellules présentent un réticulum cytoplasmique à mailles allongées suivant le grand axe de la cellule ; aux points nodaux du réseau sont des granulations (microsomes) assez volumineuses qui se colorent en rose pâle par la fuchsine acide ; le contenu des mailles est clair, hyalin et quelquefois présente de rares granulations colorées par la safranine.

A. Policard^ a repris récemment l'étude de la striation basale des cellules du tube contourné, chez le rat blanc. Il admet l'existence de filaments basophiles,

1. KoLOsSûw. Eine Untersuchungsmethode der Epitlielgewebes. ^rc/i. /" mi/cr. vina<., LU, 1898.

2. Heidenhain. Mikroskopsche BeiLiage zur Anal, luid Phys. derNieren. Arch.f. mikr. Anat., X, 1874, p. 1-50.

3. H. Saubr. Neue Untersurhungen iiher das Nierenepithel und sein Verhalten bei der Harnabsonderung. Arch. f. mikr, Anat. XLVI, 1895, p. 109-146.

4. Théohari. Note sur la structure finede lépithélium des tubes contournés du rein. Soc. de btoi., 9 déc. 1899; — Structure fine des cellules glanduleuses à l'état pathologique. Thèse de Paris, 1900.

5. A. PoLiCARD. Sur la striation basale des cellules du canalicule contourne des mammifères Société de bio- logie, 2 décembre 1905, 568.

3.3. — Cellules aes tubes contournés (d'après Théohari). Aspect variable suivant les fixateurs et les réactifs colorants.

1. Cobaye. Formol. Hématéine. Fuchsine acide. Grossissement de 600 diamètres. — Granulations disposées en séries linéaires, aspect homogène de la bordure.

2. Cobaye pilocarpinisé. — Même fixation, même coloration. — Lumière du tube grandie ; cellules plus basses; st iation très nette de la bordure.

3. Chien. — Cellule rénale isolée. — Flemming; alun de chrome; fuchsine acide; décoloration à l'acide picrique. — Réticulum et granulations du réseau très marquées

STUrCTlHK DU HEIN.

ii3

inilivi«Iunlist*'s dans le cyloplasma ri tous parallMfs ontrR eux : k's fila- in.Mits livs viilnr'raldcs no sont hi«'n iix«'s que par lis v.i|tfiirs osmiques «m «liauihn' luMuitlt'. Ils sf présentent sous trois aspects : 1" lilameni contenu; 2" filament formé de 4 à 8 articles iiacilliformes, type le plu-^ frétjuenl; :V' fila- UM'nt pranuliforme; les articles hacilliformes et les ^'ranulalions sont reliés |)ar une sul.Nlance réfrin^'ente non hasophile.En général, dans les cellules d'un m»''me tube contourné, les lilanients sont de nomhre et d'aspect senii)ial»les. mais il v a des variations de canalicule à canalicule. Les variations d'as|)r< t du filament peuvent être attribuées soit à une différeticiali<.n plus ou moins poussée, soif à des stades variables d». fonctionnalité. <lans cette dernière byjio- lliése les filaments seraient iine formation ergastoplasmitiue.

Les noyaux sont généralement peu visibles et prennent mal les matières

', -Ci

Fro. 31. Anse tle Uenle.

Fi<;. 3"). — Schéma de l'cpilhé- liiim de l.i p.ipille et de calice (d'après Barlti).

Celle figure monlre lus variations de- paissfiur de cet épitliélium représenté par un trait noir.

fie. 30. — Epithélium du versant de la papille a sa partie moyenne (d'après Baraiian in Barth).

Les espaces clairs représentent les rellules alioiformes.

colorantes. Ils occupent la partie moyenne de la cellule. Ils sont généralement de forme arrondie. Ils présentent un réliculum à mailles lâches aii.x points no- dau.x duquel existent de grosses granulations colorées par la safranine et quel- ques autres se colorant par la fuchàine acide (Théobari).

Enfin Nussbaum' (1878) a montré que chez les ampbibiens et les poissons la cellide est revêtue, du cùté de la lumière du tube, d'une bordure finement striée, que l'on retrouve également chez les mammifères, et que Tornier (1886) a appelée bordure en hros'ie. Cette bordure en brosse s'altère rapidement après la mort, et ne se trouve pas dans les reins de l'homme prélevés au.x autopsies; elle existe cependant chez l'homme et présente chez lui les mêmes réactions que chez les animaux, comme l'ont vu Castaigne et Rolbery* sur des reins enlevés chirurgicalement. La .striation devient beaucoup plus nette quand on excite la sécrétion (Disse), par exemple avec une injection de pilooarpine (Théobari). Elle parait due à l'existence de cils très fins (Nussbaum), qui repo- sent sur une rangée de granulations bien colorables et se prolongent dans le proloplasma par de fines fibrilles (Nicolas). L'existence de relations de conti- nuité entre les cils de la bordure «m brosse et les filaments intra-cellulaires n'est d'ailleurs pas admise par tous (Benda).

). NussuAUM. Forlpesetzte t.'ntersucliungen liber die ."^ekretion der Niere. Pftuijer's Arrhiv, XVJ, 1S7.S. 1. J. Castaigne et F. Ketiiery. La bordure en brosse des lubuli contorli dans les reins humains. Société da Bio/opie, décembre 1902, p. 153:i.

[NODÉCOURT.]

kk APPAREIL URINAIRE.

L'épithélium des tubes contournés joue un rôle Important dans la sécrétion des principes constituants de l'urine, comme l'ont montré les expériences de Chronzczevski (1804), de Hoindenhain (1874) : après injection de carmin d'in- digo dans le sang on observe la coloration de l'épithélium, tandis que lesglomé- rules restent incolores, D'ailleurs cet épii hélium se modifie pendant la sécré- tion; au moment où celle-ci est à son minimum, les cellules sont hautes et ne laissent au centre du tube qu'une lumière étroite: pendant la période d'activité sécrétoire, elles sont basses et laissent une large lumière, il n'y a aucune modi- fication dans l'aspect de la striation et de la bordure en brosse (Sauer).

c). Anse de Ilenle. — L'anse de llenle est formée d'une membrane propre ne présentant rien de particulier, et d'un épithélium qui revêt des caractères différents suivant que l'on considère la branche descendante et la branche ascendante. Au niveau de la première, il est constitué par des cellules aplaties, claires, à noyau saillant dans la cavité du îube, rappelant par leur aspect l'endothélium vasculaire. Dans la seconde, au contraire, ce sont des cellules prismatiques, à protoplasma granuleux, inclinées les unes sur les autres comme les tuiles d'un toit dans le sens du courant de Turine. Pour les uns Frey), ces cellules présentent des bâtonnets comme celles des tubes contournés ; pour les autres (J. Renaut), elles en sont dépourvues.

/). Pièce intermédiaire et canal d'union. — On retrouve également la mem- brane propre et un épithélium, celui-ci formé de cellules inclinées comme celles de la branche ascendante de Henle, et présentant des bâtonnets.

e). Tubes collecteurs. — Dans les tubes collecteurs, il existe d'abord une membrane propre, comme dans les autres portions du tube urinifère, mais plus fine et plus mince (Frey). Elle s'atténue d'ailleurs progressivement et disparaît dans la zone papillaire où l'épithélium repose directement sur le tissu conjonctif de la papille.

L'épithélium revêt partout un même aspect ; il diffère beaucoup de l'épithé- lium des autres portions. Ce sont des cellules claires, transparentes, à contours nets, à novau prenant vivement les matières colorantes. Elles sont disposées sur une seule rangée. Leur hauteur varie ; dans les canaux de la pyramide de Ferrein elle est en moyenne de 8 à 12 [jl; à la base de la pyramide de Malpighi elle est de 45 a en moyenne ; plus bas elle atteint 20 à 30 pi. (Frey), et même davantage. Ces cellules laissent cependant une large lumière dans le centre du canal. Au niveau du pore urinaire l'épithélium canaliculaire se continue avec celui qui revêt la surface de la papille. L'épithélium papillaire a été étudié par Kolliker, Nicolas (1888) et surtout Barth', dont nous suivrons la description. Au pourtour du pore urinaire il est formé d'une seule rangée de cellules prisma- tiques, présentant une cuticule réfringente à noyau ovale. Plus loin il s'épaissit par l'adjonction dans la profondeur de une, puis deux, puis trois assises de cellules polyédriques; les cellules cylindriques sont les unes granuleuses, les autres caliciformes et renferment une goutte de mucus. Enfin à la base de la papille, l'épithélium s'amincit et se compose seulement de deux ou trois assises de petites cellules polyédriques. Le mécanisme de la stratification est le suivant: certaines cellules s'allongent et ne s'insèrent plus que par un pied effilé, tandis

1. Bakth. Rech. sur la slructure de l'uieUre liumain. Tluse de Aanuy, 1893.

STUtCrURE DU HEIN.

<i5

qup les autres, resUV's cyliiulriijiios, sont pressées et s»' Irouvenl rcporlocs sur la limie iiiN'riiMiro (J. Henaul).

111- VAISSKAUX ET NKIU-S SANG TINS

Artères. — L'arterc réuni'-' ou émulijctite, bramlio dr. l'aorlt- alidorni- nale, pt'-iu'ire ilans le sinus du rein, ainsi qui' oela a et»' décrit page '29. fiénérale- nient elle se divise en quatre branches, une supérieure destinée à l'e-xtréniiU^ lorrespoiidaiite du rein, deux anté- rieures (moyenne et inférieure), une |)0S- lérieure, qui est d'abord supérieure au bassinet, puis croise obliqueincnt sa l'ace po>U'rieure et est destinée aux deux tiers inférieurs de la partie postérieure du rein. (Juelquefois il y a cinq ou six branches.

Dans le sinus, les branches de l'artère rénale se divisent et se subdivisent en formant un lari:o éventail. Finalement» les dernières ramilicalionsse portent vers la partie moyenne des colonnes de Bertin dans lesquelles elles pénètrent. Presque aussitôt elles se divisent en deux ra- meaux qui se porlt^nt à droite et à gauche vt.-rs les pyramides de Malpighi voisines. Il [)eut arriver que la bifurcation ait lieu avant que l'artère ait pénétré dans la colonne de Bertin; celle-ci rec^oit alors deux rameaux au lieu d'un.

Les rameaux artériels cheminent en- suite sur le côté des pyramides de Mal- pighi, d'où le nom d'artères péripyra- h'tdales. Comme chaque pyramide est le centre d'un lobe rénal, on les appelle encore artères lobaires. Chaque pvra- niide est ainsi entourée de 4 à 5 artères lobaires, d'oritrine différente.

.\u niveau de la base de la pyramide de Malpighi, les artères loba'res s'inflé- chissent et se divisent en rameaux qui s'anastomosent entre eux et avec les ra-

C'itp. med.

fi\p. pixp

FiG. 37. — Vaisseaux du rein (d'apiés Freyi. V. art., voûte artérielle sus-pyramidale. — Art. int., artère interlobulaire. — Art. gl. aff., artère meaux émanant des artères lobaires de fîl')'nerulaire allérenle. — Giom.. Klomémle de Mal- , , in piglii. — Cap. Kor., réseau capillaire de la pyramide

la même pyramide. Ces anastomoses COn- de Ferrein. — Cap. méd., réseau capillaire de la stilucnt un réseau dont la direction est substance médullaire.- Cap pap reseau capillnire

de la papille. - \ . xnl., veine iiilerlubiilairi'. — K. perpendiculaire à celui du grand axe de "téd., canaux veiueuxde la substance médullaire. — \n r^.,^^^.:,i„ «» _ • f^ 1 V. corl., ve\ae du cortex corticis.

Ja pyramide, et qui lorme au niveau de

la base de celle-ci une voùle artérielle sus-pyramidale ; entre les mailles de ce

\^■OBEcounT.]

ke APPAREIL URINAIRE.

réseau passent les pyramides de Ferrein. De ce réseau partent les branches qui se distribuent à la substance ct.rticale et à la substance médullaire, soit directement, soit indirectement.

De la convexité de la voûte, tournée vers la surface du rein, partent des brancbes qui se portent vers la périphérie de l'organe, dans l'intervalle com- pris entre deux pyramides de Ferrein voisines : ce sont les artères radiées ou interlobulaires. Elle?, sont entourées par un prisme de tissu conjonctif lâche. Sur leur pourtour elles émettent, à des intervalles assez réguliers, dans plu- sieurs directions et au moins dans trois (J. Henaul), des rameaux transversaux

a court trajet, constituant les

branches a/férentes des glomé- rules ou artères glomérulaires.

V. iiit''t\

Cap.

Glotn.

J-A.-,.	"Il-
f--"'-	'■//.
Glon	(.
- Cap.	roiil.
...4/7.	inl.
V. 1.	ni.

mmmi

Qi

FiG. 38.

p. M-

FiG. :!9. — Reseau vasculaire de la substance corticale (demi-schématique), (d'après Frey).

Art. inl., artère interlobiilaire. — Art. a//"., artère alférente du glomérule. — Glom., glomô- rule. — Art. eff., artère efférentsdu gloiiierule. — Cap. Fer., capillaires de la pyramide de Fer- et efférente. — Art. inter., artère interlobulaire. — V. rein. — Cap. cont., capillaires des tubes con- iiiter., veine interlobulaire. — Cap. capillaires interlobu- tournés. — V. inl., oii^'ine d'une veine inter- laires. — T. cont., tuhe contourné. lobulaire.

Vaisseaux de la substance corticale (d'après J. Renaut). Glom. capillaires glomérulaires avec les artères afférente

Puis elles se terminent sous la capsule fibreuse soit en se divisant en deux branches glomérulaires, soit en fournissant des ramuscules qui pour la plupart se distribuent à cette capsule ou la traversent pour se perdre dans la capsule adipeuse (Ludwig). D'après Gerlach, certaines artères qui se distribuent au cortex corticis ne porteraient pas de glomérules; mais c'est là une disposition tout à fait exceptionnelle (Wirchow, Frey). Les artères inter- lobulaires présentent ceci de remarquable dans leur structure, au moins chez le lapin (J. Renaut), que leur couche musculaire possède des points amincis et des points épaissis constituant une série d'anneaux ou de sphincters, dont la contraction ou le relâchement peuvent modifier la circulation locale.

L'artère glomérulaire se porte, comme nous l'avons vu, par un court trajet, vers le corpuscule de Malpighi, qui est comme appendu par son intermédiaire à l'artère interlobulaire. Pénétrée dans le corpuscule, elle se résout en un bou- quet de capillaires, qui se réunissent ensuite pour donner naissance à Vartére efférente. Nous ne reviendrons pas sur ces portions, les ayant suffisamment décrites à propos du glomérule de Malpighi.

La brancJcc e/férente du glomérule descend plus ou moins longtemps dans le

sTHiCTi-iu: i>r HKIN.

lAhvriiitlic par un trajt'l annu'*; fil»' se divise hii'iitût in raintaiix (|m vii'iiucnl fiiriiuT, avi'c Ifs liraiichcs l'iiiaïui-s des anhcs liranclics cITi rciilcs. le 7V-seau

l'ojiHlairt' (le la suhslaïu'c (Mirlicale, lattyriiitlie t-t pyraiiiidcs de Ferreiii.

Celte branche elTéii-ntc, apiès avoir preM'iilc un [ictif anneau niusenluire à sa Mtrtie du gloniérnle, a ensuite tous les caraetères d'un capillaire artériel.

I)ans la pyramide de Malpi^'lii existent d»'s artères parallèles aux lulies de Bellini, (pie leur direction recliligne a fait dén(jnuner (n'/è^rs t//ûi/e.s {arlevùe recin'). Leur orij.'ine a donni' lieu à de nombreuses discussions.

Henle, llyrli. Kollmann et d'autres les considèrent comme des pr(don;.'e- inents des capillaires profonds de la substance corticale. Pour Bowman, K(dlikpr. (lerlacb, elles proviennent des brancbes elTérentes des glomérules les plus voisins de la sulistance médullaire. Cette opinion est fondée sur le fait (ju'une injection poussée par l'artère rénale remplit les artères de la voiile sus- pvramidaleet les artères interlobulaires, y com- j^^^

pris leurs rameaux les plus déliés, sans remplir ^iV '''"'"

une seule des artères droites; il existe donc entre ■0\***\ W i't.;ii,„n.

l'artère rénale et ces dernières un obstacle in- ^^'^^T^V^ vv Cn,,. n,r,{.

franchissable par le liquide injecté, lequel n'est ^^^>y^^|ffl ' ''• '''■

vraisemblablement que leglomérule dt^Ialpi^rbi. jSf*. i,/ ,„/

Pour Arnijld, Virchow, Beale, Luschka, les ar- "

tères radiées naissent de branches indépendantes ^TiJ?' 7 ^"'^'"^ dune «rt.re

^ . droite dans i.iie arleie iiilcrld-

placées en amont des artères glomérulaires ou bulaire (d'après Arnold, \\ ir-

de la concavité de la voûte artérielle sus-pyra- ^^''ow, etc.).

midale. C'est l'opinion soutenue par J. Renaut. ^';'- «"'.."'"«'"'«;'"»'"'«'''=• -'*'•'•

_ *^ _ r » giom., arlere glomerulaire. — Glom.,

pour qui une injection poussée par l'artère ré- giomemie — Art. dr., origine dune

1 11 1 !• j •! -1 artère droite. — Cap. tnéd., capillaires

nale remplit les artères droites, au moins chez de la substance médullaire.

le chien et le lapin. Enfin pour Frey, les trois

dispositions existent réellement, mais la première est la plus hahiluelle, la

deuxième et surtout la troisième sont plus rares.

En présence d'une telle divergence d'opinions, il est difficile de conclure. Quelle que soit d'ailleurs leur origine, les artères droites descendent dans la pyramide de IMalpighi et se divisent en un bouquet vasculaire comparable à une ([ueue de cheval (J. Renaut). Ces brancbes se résolvent en un réseau capil- laire à mailles allongées et polygonales, qui s'étend jusqu'à la papille et vient former un anneau autour de chaque pôle urinaire.

Les artères droites ne présentent qu'une coucbe musculaire très mince et sans variations dans son épaisseur.

Les artères qui se distribuent à chaque lobe ou lobule rénal ne sont pasindé- Dendanles de celles qui se distribuent aux parties voisines. Il existe des anas- tomoses entre ces divers systèmes ; on peut injecter la plus grande partie de la -ubstance corticale ou môme l'écorce entière en poussant l'injection dans une seule des branches du sinus. Les artères du rein ne sont donc pas des artères termales. 11 existe encore de véritables artères rénales accessoires provenant des artères lombaires et des artères capsulaires; ces artères cheminent dans la ca[tsule adij)euse et communi(|uent par des anastomoses avec les réseaux de la substance corticale.

[KOU!:CUL'nT.\

48

APPAREIL UKINAIRE.

Veines. — Les veines du rein présentent une disposition analogue dans ses grandes lignes à celle des artères.

Il existe une voûte veineuse sus-pyramidale ; elle difîère de la voûte arté- rielle par le calibre plus considérable et par les anastomoses plus nombreuses des branches qui la composent.

A la convexité de cette voûte aboutissent les veines interlobulaires ou veines descendanles qui cheminent parallèlement aux artères recueillant sur leur tra jet une niullitude de veinules provenant des capillaires de la substance corti*

l'Hne capsulaire inf.

}'eine réucxL

Veine cave inf

Veines spern>at

Veines de la capsule adipeuse

\'eines urétéral.

FiG. 41. — Anastomoses des veines du rein avec les réseaux veineux voisins. Etoiles de V'eiheyen (imité de Tuffier et Lejars).

cale. Elles naissent au voisinage de la capsule du rein par des racines très fines qui cheminent parallèlement à celle-ci et convergent pour les former. Un cer- tain nombre de ces veinules sont apparentes, surtout quand le rein est conges- tionné, et forment par leur réunion les étoiles de Verheyen, du nom de l'ana- tomiste qui les a décrite en 1704; ces radicules viennent quelquefois de très loin. Il n'y a d'ailleurs pas autant d'étoiles de Verheyen que de veines interlo- bulaire; certaines étoiles recouvrent de leurs rayons plus de cinquante lobules.

Dans la concavité de la voûte se jettent les veines droites ou ascendantes (venœ rectœ), qui suivent le trajet des artères coi'respondantes, recueillant le sang de la pyramide de Malpighi, augmentant de volume et diminuant de nombre à mesure qu'elles s'éloignent des papilles.

De la voûte sus-pyramidale parlent les veines péripyramidales ou loba ires parallèles aux artères de même nom, qui recueillent le sang des colonnes de liertin et arrivent dans le sinus du rein.

Dans le sinus, les veines se réunissent les unes aux autres, formant des

yTurcTriîi; in- hkin 49

lirancln'«i tlf plus m plus vtilniiiiiifiisfs. (|iii sr ivunissciit pour former la vrine it'nalf, unititMit di' la veine eave inférieun". Ihuis (nul je iclti, il n'y n (ju'iiiu» veine par artère. Toutes les veines sont avalvulaires.

H e\i>le dans l'enveloppe irniisseuse du rein des veims i<ijt.<}ilij-tiillpi'uiic8 iiu|>orlanles ;i ronnaitre à caus»' de leurs eontie.xions d'une part avec les veines rénales prn|irfnieiil (lilc>. d'autre pari avec les veines de voisinajje, ces dernières Itieii eniuiues. surlmil depuis les travaux de 'l'uTIler et I.ejars (IS!)!)'.

Dans la eapsule adipeuse existe un réseau de veiiujs anastouiosi-es. à mailles larircs. allouirées prineipaleniont dans le sens transversal, et venant alioulir à une lonirue areade parallèle au l)ord externe du rein.

A ce réseau alxtulissent i\o^ veinules nées de la substance corticale et perfo- rant la capside niireusei|ui constituent de véritables veines rénales accessoires.

De ce réseau partent : l" Des veinules traversant la capsule fibreuse du rein .11 sens inverse des précédentes, c'est-à-dire de deliors on dedans (vaisseaux centripètes), se jetant dans les étoiles de Verheyen, et par suite affluents de la veine rénale: '1' Des rameaux, qui se jettent dans la veine rénale ou dans l'une (lèses brandies au niveau ilu bile, rameaux parfois très volumineux; 3" Au niveau du point où le cùlon est en rapport avec le rein, de nombreuses veines ((ui se jettent dans les veines colitiues ; 4" A l'extrémité supérieure, l'arcade veineuse communique avec les veines surrénales et les veines diapbragma- liques inférieures ; o' A l'extrémité inférieure, cette même arcade se continue avec le réseau veineux de l'uretère et par son intermédiaire avec les veines spermatiques ou utt'-ro-ovariennes; 6° A la face postérieure, elles communiquent avec les veines lombaires. Il y a à ce niveau avec le réseau sous-cutané des anastomoses lar^-^es et noujbreuses qui contournent ou traversent le carré des lombes. Elles permettent de comprendre l'action déplétive sur le rein des saignées locales )>raliquées à la région lombaire; 7" Enfin de nombreuses veinules se jettent dans les plexus veineux qui entourent le douzième nerf intercostal, le nerf grand abdomino-génital et le nerf petit-abdomino-génital. La congestion de ces plexus explique leur névralgie quand il y a obstacle ù la déplétion veineuse du rein.

Il y a donc des voies supplémentaires nombreuses et importantes jxiur assurer la déplétion du rein.

Lymphatiques. — Les lymplialiques (lu rein ont été |)rincipalement •'ludiés par Mascagni il787j, Ouiksbank, Ludwig et Zawarvkin (1864), Renaut et llortolès.

Mascagni les a divisés en bjin])hali(iues superficiels ou Jipnphaliques prn l'omis.

Les lymphali(iues superficiels décrit par Cruiksbank cbeminent à la surface du rein et gagnent le bile où ils se réunissent aux lynipbatiques profonds. Leur existence est discutée; d'après Sajipey, si on les observe dans le rein An clieval, on n'en trouve pas de vestige dans celui de l'bomme.

Les lympbatiques profonds se dirigent vers le sinus, s'accolent aux divisions de la veine rénale et gagnent les ganglions lombaires. Ils sont peu nombreux (4 à ")) et en général volumineux.

1. LejAHs. Lfs voies de sùretij de la veine rénale. Bull. Soc. nnatotn., 18S8. p. 50». — Titkier et Lejars. Les veines de la fa|psiiledu rein. Arcli. de physiol., 18Ji.

l'oiiiiEn ET ciiAni'Y. — V. 4

[NOBÈCOVnT.\

50 APPAREIL URINAIRE.

Chez le chien, d'après J. Renaut, il existe dans la capsule fibreuse un certain nombre de {^raiuls capillaires lymphatiques. 11 en paît quelques capillaires qui pénètrent dans la substance corticale, suivent les vaisseaux inleilobulaires, puis ga^:;nenl les pyramides de Malpighi, les papilles, où le réticulum est plus étendu, et enOn le liile.

Les Ivmphatiqnes du rein sont dépourvus de valvules.

L'origine des lymphatiques du rein a été étudiée par Ludwig et Zawarykin. A l'aide d'injections interstitielle de bleu de Prusse soluble, faites soit dans la capsule ou au-dessous d'elle, soit dans la substance médullaire, ces observa- teurs ont vu des espaces en forme d'étoile surtout apparents dans le labyrinthe, moins développés dans les pyramides de Ferrein, et surtout dans les pyramides de Malpigbi. En outre, l'injection interstitielle d'une solution de nitrate d'argent leur a permis de constater, dans les espaces interlobulaires du laby- rinthe, des figures découpées en jeu de patience, qu'ils considèrent comme un endolhélium lymphatique. Pour eux, c'est dans ces espaces ou lacunes lympha- tiques que se trouve l'origine des lymphatiques rénaux.

Mais les recherches de Renaut et Hortolès n'ont pas confirmé ces données. Ils ont montré que les figures prises par Ludwig et Zawarykin pour un endo- thélium lymphatique ne sont autre chose que la base d'implantation des cellules des tubes contournés. Pour eux les lymphatiques manquent dans la substance corticale ; la vie et le fonctionnement par le sang régnent seuls.

Nerfs. — Les nerfs viennent du plexus solaire en suivant l'artère rénale. Ils sont peu nombreux, mais très volumineux, et ne forment pas de plexus (Sappey). Ils présentent de petits ganglions. Ils se divisent avec les branches de l'artère. On a pu les suivre jusque sur les artères interlobulaires, mais peu au delà.

Tissu conjonctif et musculaire. — La question du tissuconjonclifa donné lieu à de nombreuses discussions. Il a été étudié par Goodsir (1843), von Wittich, Isaac (18o7), Arnold Béer (1859), KoUiker, Schwelgger-Seidel, J. Renaut.

Dans la j)apille, c'est un tissu fibrillaire, dont les éléments se disposent pour la plupart circulairement autour des canaux urinifères. Vers la base de la j)apille, il n'est plus nettement fibrillaires, et revient progressivement à la forme jeune; c'est un tissu muqueux formé de cellules étoilées et d'une sub- stance fondamentale homogène. Dans la pyramide de Ferrein, le tissu con- jonctif est très réduit et formé d'un réseau de cellules fixes.

Enfin, autour des vaisseaux interlobulaires, il fortne un prisme renfermant l'ar- tère interlobulaire qu'il entoure, la veine formant un des plans côtés (J. Renaut).

Le tissu conjonctif se continue autour de l'artère afférente du glomérule, forme un petit cône à l'entrée de l'artère dans le glomérule et entoure le glomé- rule de une ou deux minces lamelles.

Dans le reste de la substance corticale il n'y a pas de tissus conjonctif; tubes et vaisseaux sanguins sont étroitement accolés.

Ilenle, Engelmann, ont décrit dans la pai)ille des fibres musculaires. Elles forment autour des tubes des sortes d'anneaux {muscle annulaire de la jpapille. — Henle). De plus, il existe d'autres pinceaux de fibres qui partent de

STRUCTUHK DU HKIN.

M

la papille. ri'iiii>iil»'iit vers sa l)a>e cl vont s'insérer sur le lls^u iiliieux d«î la parui interpapillaire du bassinet (Jardel)'.

V'

/> /.. .;^..

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Fie. *2. — Coupe transversale de la substance corticale (d'après ilenle).

Hyr. /-Vc., coupe d'une pjfjniide de Feriein. — T. conC, lubes conlouniu? — Glom., glomérule. — V. s , vaisseaux sanguins.

Après avoir étudié st'puri'Mn-nl les dilTérentes parties constitnanles liii rein, il faut les considérer en plaee, dans leurs rapjinits respeetifs. Nous avons \u dt-jà (|iitl aspect prt'sente le rein vu sur une coupe lon^ntudinnle allant du bord externe au bile et passant par les extréniilés. Il faut faire maintenant des coupes transversales, c'est-à dire perpendiculaires à un axe allant du bile au bord externe, et qui passent par les deux faces. Ces coupes doivent être pratiquées à dif- férentes hauteurs.

1" Au niveau de la papille, un trouve la coupe transversale des tubes de Hellini, en petit nombre, reconnaissables à leur épithélium clair, et autour une couronne de tubes de Henle, tout au moins dans la partie supérieure, les branches descendantes avec leur faible diamètre, leur épithélium clair et aplati, les branches ascendantes, avec leur épithélium trouble, granuleux. Autour de

ces éléments on voit du tissu conjonctif

■ - librillaire, la terminaison des artères

droites, l'origine des veines droites.

' 2" Au niveau de la substance medul-

„, . „s. II. laire on trouve la coupe de la pyramid^

de Malpighi, et autour le prolongement

/''•. ''. //. de substance corticale qui constitue les

colonnes de Bertin. La disposition des

tubes dans la pyramide est la njème

'- ^ ^-- _y^i que dans la papille; les tubes de Henle

f, to "• ,. . , ., sont de plus en plus nomlireux à me-

rio. 4J. — Loupe transversale dune pyra- ^ '

mide du rein d'un nouveau-né (d'apies sure qu'on se rapproche de la base de

Krt)).

la pyramide.

3" Dans la substance corticale, on

T. B., tube de Beilini. — Ur. d. H., branche descen- dante de l'anse de Henle — Dr. a. II., branche ascen- dante de l'anse de Henle — K. *., vaisseaux sanguins voit la coupe du lobule rénal : pyra- mide de Ferrein au centre avec les tubes collecteurs et les branches de Henle, le labyrinthe tout autour. Ce laby- rinthe présente la coupe des vaisseaux interlobulaires, les corpuscules de Mal- pighi disposés en couronne, la coupe des tubes contournés avec leur épithé- lium à bâtonnets, la coupe des canaux d'union et des pièces intermédiaires;

1. JAnupT. Présence dans les reins, a l'eiat normal et à l'état patboloisique, de fiisceaux de libres uiu-^culaires lisses. .IrcA. de flujsiol., 1880.

l\ODÉCULHr.\

52 APPAREIL UHIXAIRE.

ces coupes prennent des formes variant avec rinoidence suivant laquelle le tube est sectionné.

4" Dans le cwlex corlicis, il n'y a plus de pyramide do Ferrein, plus de glomérules, il y a seulement des tubes contournés et des pièces intermédiaires.

CONDUIT EXCRETEUR DU REI.\ ! CALICCS, BASSINET, URETÈRE

L'uretère ne prend pas directement naissance dans le rein. Il lui est reli.' par un système de tubes ramifiés, les calices.

Le rein n'est pas en effet un organe absolument indivis. A la façon des glandes en grappes, il est constitué par un certain nombre de segments, tassés les uns contre les autres, mais à peu près indépendants dans leur fonctionne- ment et dont cbacun aboutit à une saillie, percée d'un pore excréteur, la papille.

Théoriquement, à chaque papille correspond un tube excréteur primitif et ces tubes, se fusionnant progressivement par voie de convergence, forment un canal unique, V uretère. De cette fusion résulte nécessairement, à l'origine de ce conduit unique, une sorte de carrefour, portion élargie des voies d'excrétion du rein : c'est le bassinet, et les tubes qui lui donnent naissance sont appelés calices.

Ainsi les voies d'excrétion du rein se trouvent divisées en deux parties bien distinctes : l'une ramifiée, les racines de l'uretère (calices); l'autre réduite à un tube un\que, Vvrefère. Entre ces deux portions, un carrefour ou segment élargi, le bassinet.

A. CALICES.

Los calices n'aboutissent pas directement au bassinet ; ils se réunissent d'abord en un groupe de tubes intermédiaires, plus volumineux, d'où la distinction des calices en grands et petits.

Les petits calices sont ceux qui présentent les caractères morphologiques les moins variables. Leur nombre, égal à celui des papilles, s'élève à 8 ou 9, quelquefois moins, par suite du fusionnement de deux papilles voisines qui viennent s'ouvrir dans un même calice. D'une longueur de 1 centimètre environ sur 6 à 12 millimètres de largeur, ils revêtent, disent les classiques, la forme de petits cylindres membraneux étendus des papilles aux grands calices. Les nombreux moules de cire de Poirier, ses radiogra[)hies après injection opaque, lui ont montré que les petits calices ont la orme de cônes tronqués, dont la grande base correspond à l'extrémité adhérente. Tandis que l'extrémité oppo- sée se confond avec les petits calices voisins pour former les grands calices ; au niveau de l'extrémité adhérente, la paroi se recourbe en dedans sur la papille. Il se fait ainsi un cul-de-sac circulaire, comme la conjonctive sur le globe de l'œil. Cette disposition se montre nettement sur les moulages sous forme d'un bourrelet circulaire au centre duquel s'enfonce la papille. Les calices sont donc fermés à ce niveau par les papilles qui, suivant la comparaison de Fallope pé- nètrent dans leur cavité à la manière de couvercles coniques. Par leur extré- mité opposée, ils sont largement ouverts et se fusionnent par groupes de 3 ou 4 pour former les grands calices.

Avec ceux-ci commence la partie chiruro;icaledes voies d'excrétion de l'urine.

STRLUMUIΠDU Ri:iN.

53

l'iiijiti--

C'iiijie 'l'unepaji.

Bai>

Ces irrai;»!» calicos, au inmihrc do trois, se (listiii-rin'iit vn supérifiir. moyen l't iiirt'-ritur. I.i'ialir«> sn|>r'riour st» porte ol>lii|in>meut »*n Ixis et oiideilnns; l'in- t«'rieur est oldiiliuMiiiMit ascciitlniil. Chai'Uii d'eux se délfulie de la euriie cor- respondanle du rein dans Ia(|nelle ils se fonneiit par la «•oiiverf:eiice des petits caliies (jui y sont contenus, (ji'ii'>t »>' «alite moyen, il n'olTie jtas une dispo- sition aussi e(tnsislanteque les précéd<'nls; le plus suuveul, il doit être considéré coinuie une simple dé- pendancede l'un d'entre eux. Il lire son origine .1,-s deux papilles (|iii répondent à la partie moyenne du sinus et suit une direelion hori- zontale et transversale pour se terminer par ordre de fréquence, soit dans le calice inférieur, soit dans le supérieur, quchjuefois à l'angle de joncti(»n des branches supérieure et inférieure.

A notre avis, cotte der- nière «lispositiiin iloit être de Lit-aucoup la plus rare. Sur Iti radioprnpiiies d'ure- tères f-n place, nous avons

constaté ijue 5 fois le calice moyen s'abouchait dans le calice supérieur: G fois dans le calice inférieur et 2 fois seulement chacun des grands calices se jetait indépendamment dons le bassinet. Kniln. dans les 4 derniers cas, il n'y avait nettement que deux grands calices, l'un supérieur, l'autre inférieur (Poirier).

Legueu s'est attaché à préciser la direction des calices par rapport au plan transversal passant par le bord convexe du rein. Il a vu qu'eu général ils sont situés dans ce plan ; mais il n'y a pas là de règle absolue.

Parfois il arrive que les grands calices se divisent en tubes intermédiaires avant d'abotilir aux petits calices et ces tubes peuvent s'échapper du plan transversal et rayonner vers des calices correspondant plus ou moins exacte- ment aux faces antérieure et postérieure du rein. Le fait a bien son impnr- lancp, pnis(|ue dans ces cas, ces branches divergentes échapperaient à une incision faite sur le bord convexe.

Fir.. 4V. — Cniipe ilu rein (d'après Rourfery, modifié).

/;. BASSINET.

Ile la diversité dans le mode de réunion des calices, résultent des variations non moins grandes dans la forme et les dimensions du bassinet. Elles peuvent être ramenées à deux types principaux :

a) Ba>:sinet ampuUnire. — Si les calices sont courts, le bassinet est bien développé, et présente la forme d'un entonnoir, dont la base s'enfonce dans le rein, et dont le grand axe se dirige en bas et en dedans (lig. 44). Sa baulcur.

\SOBÉr.nLRT.\

54

APPAREIL URINAIRE.

c'est-à-dire son grand diamètre vertical, mesuré à son entrôn dans le rein, est de 14 à 22 millimètres (Legueu). Ses deux faces sont pianos à l'état dt» vacuité de l'organe ; quand il est moyennement distendu, elles bombent légère- ment. Cette convexité est toujours beaucoup plus accusée sur la face postérieure de l'organe que sur Tantffrieure, par suite de la pression que les vaisseaux du hile exercent sur cette dernière.

b) Bassinet raini/lé. — Si les calices sont longs et tardent à se réunir, le bassinet est très exigu et l'uretère semble faire directement suite aux calices

Fir--. 45. — Différents types de bassiiieU (LegaeuJ.

A. Forme de transition entre le bassinet ampullaire et le liassinet ranutié, — B. Bassioet ramifié à quatre Lrjuclies longues. — C. Bassinpt ramifié à branches inégales.

de premier ordre. Lorsque celte disposition s'exagère, le bassinet peut être véritablement absent et cette anomalie aide à la comprébension de certaines duplicités de l'uretère.

D'après Lloyd cette dernière disposition serait constante; il faut dire seulement qu'elle est la plus fréquente. — Entre ces deux types opposes on peut trouver tous les intermé- diaires. Pour Legueu, ces variations dans la forme du bassinet reconnaissent une origine congénitale et sont intimement liées à des variations correspondantes dans le développe- ment de l'uretère. Celui-ci émet des diverticules dirigés vers le rein et qui sont l'origine des calices; si les diverticules se détachent trop tôt de l'uretère, le bassinet disparait. La fréquence de la dualité de l'uretère, au moins à sa partie supérieure, est un argument en faveur de cette conception. — Terrier et Baudoin pensent que la forme ramifiée, ou mieux le bassinet rudimentaire, correspondrait seule à l'état véritablement normal; la forme ampullaire ne serait qu'un premier degré de dilatation de l'organe. Presque toutes les fois que ces auteurs ont rencontré un bassinet volumineux, il existait au niveau du point nor- malement rétréci de l'extrémité supérieure de l'uretère, une coudure plus ou moins marquée de ce conduit. La formation du bassinet serait donc secondaire, et due kun obstacle urétéral ayant déterminé en amont un certain degré de stase urinaire.

Rapports. — Considéré dans ses connexions. Ii* bassinet présente à étudier les rapports de ses deux faces, antérieure et postérieure, de ses deux bords, supérieur et inférieur, de sa base et de son sommet.

La face antérieure est en rapport immrdiat avec les vaisseaux et nerfs du rein, et par leur intermédiaire avec les viscères de la région. — D'avant en arrière se superposent les ramifications de l'artère, puis celles de la veine rénale, car déjà à ce niveau les divisions veineuses d'abord antérieures, sont passées derrière les divisions artérielles pour s'insinuer entre elles et le bassinet. C«s divisions sont généralement au nombre de quatre : trois d'entre elles se placent à la face antérieure de l'organe, l'autre se porte vers son bord supé-

STRUCTURE DU RKIN.

55

rienr. A ers vaisseaux sont annoxt^s des lymphaliqups ot il<s norfs, le Unti l'njflûbé ilaiis un lissii cellulairo assor, donso.

A droito. la dcuxii-mt' portion du duodrnuin s'adosse au l)a«>^ll1el cl oslajtpli- nuée roiilre sa face anl»rionre par l'an^'lc droit du cùIdii. A trnu<li»î, la qualrit'uie portion du duodénum savanoo jusqu'au conlM I .In 1. i^-iiiel, mais «ontracto avec lui dos rapports moins intinu's.

I,a fiice poiid'-n'Uiri'. à l'inverse de la pn-rcdoiite. est liljit; d.- luiit ra|>port vasculaire important. On trouve seulement appliquées à son «'oiilatt de iiom- hreuses veines entrelacées en une sorte de plexus qui se ronliiiiie en bas le lorif^ de l'uretère. — plexu< ri.'inciix irlro-pijéli<itie de Hour^^ery et Jacob, — et une coucbe graisseuse constante, très abondante surtout dicz la femme. Par cette face le bassinet s'adosse au ^ ^,

bord ex terne du psoas.dont il est séparé par un mince feuillet celluleux, et par son intermédiaire il répond à l'apopbyse costiforme de la première vertèbre lom- baire.

Le bord supérieur, con- vexe, est en partie cacbé par la brancbe la plus éle- vée de l'artère rénale qui le croise pour aborder ensuite

la partie postérieure du

, • , â u 1 • FiG. 40. — Rapports vasculaiics (lu Lassinptfd'nprès F.P2-I1CU).

bassinet. A gauche, il re- " in/

, . . 1- , . . D- K«in droit (face po3l''rienre.). Bassinet ramifié. — E. Reio liro.t

pond immédiatement a (fa..^ anténenre). l'aorte abdominale, adroite

à la veine cave qui décrit là un coude qui la rapproche beaucoup du bassinet. De plus, il est longé des deus. côtés par l'artère capsulaire inférieure et à gauche, par la veine spermaiique, qui vient se jeter dans la veine rénale à 1 centimètre en dedans de lui. Le bord inférieur, recliligne ou légèrement concave, est contigu à la portion du bord interne du rein située au-dessous du bile et lui est uni par du tissu cellulo-graisseux. A l'inverse du précédent, il n'est croisé ou accompagné par aucun vaisseau important.

La base du bassinet, sauf dans les cas où les calices opèrent de bonne heure leur fusion, ne s'enfonce dansle rein qu'à une profondeur de 2 à 4 millimètres. Elle est découpée d'une manière variable suivant le mode de coalescence des ca- lices. Les bords du sinus l'encadrent : les deux bords supérieur et inférieur rect:- lignes ou légèrement convexes, l'antérieur convexe également, le bord postérieur fortement échancré. La face postérieure du bassinet se trouve ainsi découverte dans une plus grande étendue que l'antérieure. Comme elle est, d'autre part, fa- cilement accessible par suite de l'absence d'organe important à son contact, c'est sur elle que doivent porter, de préférence, l'exploration et l'incision du bassinet.

Celui-ci, par sa base, répond directement aux bords du bile, sauf en haut en arrière, où la branche postérieure de l'artère rénale le contourne.

Le sommet du bassinet se continue directement avec l'uretère,

imBÉcounT.]

?6 APPAREIL URlNAinE.

Par GLANTENAY

Définition. — j/urotère est celle parlie des voies d'excrélion de l'urine qui s'étend du bassinet à la vessie.

Situation et division. — Appliqué d'abord contre la jiaroi postérieure de la fosse lombaire sur les côtés de la colonne lombaire, il descend ensuite dans la cavité pelvienne. Pour passer de l'une à l'autre, il traverse, dans une étendue très courte, la partie la plus reculée de la fosse iliaque; d'où sa division en trois portions : lombaire, iliaque et pelvienne.

Étendue et limites. — Son origine est peu précise, car il succède, le plus souvent, au bassinet par une nicdification graduelle de calibre. Il se termine au niveau du bas-fond vésical, à l'angle correspondant du trigone, par un orifice dit méat urétéral.

Forme. — A l'état de vacuité, sa forme est celle d'un cylindre membraneux, aplati par la pression des viscères abdominaux. A l'élat de moyenne distension, il présente une série de dilatations séparées par des rétrécissements, dont le j)lus constant est situé au voisinage de l'extrémité supérieure du conduit. Il est tellement étroit que les moules solidiliables de l'uretère, réduits à son niveau à une tige filiforme, sont presque toujours brisés'.

Ce rétrécissement est figuré par Henle, Morel et Duval, Morris. D'après llallé et Charpy il serait situé exactement ta l'origine de l'uretère, à sa jonc- tion avec le bassinet, de telle sorte qu'on peut le désigner sous le nom de cullel du bassinet. Teri'ier et Baudoin {Hevue de Chirurgie, 1891), d'après l'examen de 150 moulages d'uretères normaux, empruntés à la collection de Poirier, le placent à 1 centimètre, 2 centimètres et même 2 centimètres et demi au- dessous du bassinet. Les injections d'eau que nous avons poussées dans l'ure- tère nous ont aussi montré que ce rétrécissement est toujours distant du bas- sinet. Aussi à la dénomination de collet du bassinet, nous substituerons celle de collet de ruretère.

Au-dessus de ce détroit se trouve une dilatation dite infundibulum, qui n'est, à proprement parler, qu'un renflement parti du bassinet et développé avec le temps.

1. A l'époque où je m'occupais de cathétérisme de l'uretère, j'ai injecté au suif ou à la gélatine environ 200 de ces conduits, dans le but de décrire la forme normale du conduit dont il n'existe à ma connaissance aucune description ni figure, 50 furent éliminés parce qu'ils présentaient, par le fait d'altérations pathologiques, des formes et et des dimensions anormales. C'est après examen des 150 autres que j'ai fait dessiner les deux figures ci-contre qui montrent les deux types de la forme de l'uretère. Dans l'un, l'uretère présente h sa partie supérieure un rétrécissement, collet du bassinet ou de Vurelere, suivant les auteurs, et un deuxième rétrécissement à environ 15 mm. de son orifice vésical ; entre ces deux points rétrécis s'étend une dilatation fusiforme plus ou moins prononcée. Dans l'autre, on constate, en plus de ces deux points rétrécis, un troisième rétrécissement répon- dant au détroit supérieur; deux dilatations fusiformcs, l'une lombaire et l'autre pelvienne, séparent ces points rétrécis; — le deuxième type est aussi fréquent que le premier.

Je serais fort embarrasse pour donner un calibri- moyen de l'uretère : d'après les mensurations des uretères que j'ai injectés sous très faible pression ; je puis dire : le diamètre est d'environ 2 mm. au niveau du collet; de 5 à 6 dans la région lombaire; 3 h 4 au niveau du détroit supérieur; 4 à 5 dans le renfiement pelvien; 1 à 5 au niveau de son entrée dans la paroi vésicale : ce dernier point constitue, à mon avis, le jjoint le plus rétréci de l'uretère.

J'ajoute ici que la résistance de Vuretereà la pression brusque est absolue etne peut être forcée. 11 résiste moins bien aux pressions lentes, peut-être par suite de l'altération de ses parois, et chez la pli'part des sujets âges on le trouve manifestement déformé (Poirierj.

URtTi:!:!-:.

57

Au dosions (lu col est un«^ vcrilal.le dilatilion fusiformo. Irnlgulièrc, q...- Ton jM'ut app«'l«*r rcnprnicitt loni- bairr; liuil ù fait en bas. unosc- eumh' dilalali«m ou rciiponcnl ^

..../,....„ p.uri.T.

Dimensions. — l ' Longui^ur. Klle varii' di' l'"» à 'M) conlimt-trt s "^ap|t«'v .

Elle «lilTèrc iinlahliMiienl siii vaut l«' mode de iiicnsuration iiiplové. Mesure-t-on l'organe eu place au niovcn d'un iil appli- (jiié sur son trajet, on lui trouve uiip longueur de 22 à 25 centi- mètres. En introduisant une sonde dans le conduit, on rc dresse ainsi les llexuosités et l'on oI)tient 2 à 3 centimètres de plus. Enfin l'uretère détaché présente une longueur [)lus grande à cause de son extensibilité.

2° Calibre. Au niveau de son col. le calibre de l'uretère ne dé- liasse pas 2 à 3 millimètres. Au- dessus. (S à 10 millimètres. Au- dessous, il varie d'un demi-cen- limètreà t centimètre, quelque- fois plus.

3' Dirt'clioit. Dans l'eneemMi' de leur trajet, les uretères ont une direction oblique de haut en bas, et de dehors en dedans, en sorte (jue, séparés par un intervalle de 7 à 8 centimètres au niveau de leur origine, ils ne sont distants que de 2 centimètres à leur ter- minaison : ils suivent donc une direction convergente.

Cette obliquité des uretères n'e.xiste j)as seulement dans le sens transversal. Ils sont accolés à la fosse lombaire dont ils sui- vent l'obliquité en bas et en avant. Les psoas les repoussent encore en avant, en sorte que dans le sens sagittal, les uretères lombaires fortement obliques en bas et en avant.

FiG. 47. — Moulnpc des calice*. <1ii hnssinel cl de l'urelère (Poirin

?ont

[C/..i.V77r.v.iJM

58 APPARl-IL URINAIIŒ.

Mais cetto direolion est loin d'être reoliligne et mérite d'être examinée sépa- rément pour chacune des portions du conduit. — La portion lombaire, presque verticale, d'après Sappey et Ilallé, décrit d'après Tourneur une légère courbe à concavité externe, dont le point le plus saillant n'est distant delà ligne médiane que de 3 centimètres et demi à 4 centimètres.

Telle est, en effet, la direction de l'uretère dans la première partie de son trajet; nous ajouterons seulement qu'à son origine il décrit une courbe en forme de crosse, dont la convexité s'adosse à la colonne vertébrale. Cette cour- bure si spéciale, toujours très marquée sur le cadavre, n'est probablement pas aussi accusée sur le vivant.

Au point où ils croisent la symphvse sacro-iliaque, les uretères s'élèvent un peu au-dessus du plan de la paroi lombaire, doublant à ce niveau la saillie des gros vaisseaux iliaques, en sorte que, dans leur trajet abdominal, ils dessinent une courbure à convexité antérieure assez accusée. A ce niveau, l'uretère, même normal, décrit très souvent des flexuosilés au nombre de 3 ou 4, très prononcées et très rapprochées les unes des autres.

La direction de l'uretère dans le pelvis a fait l'objet de nombreux travaux de la part de Freund et Joseph, de Lu^cbka, de Holl. de Pantaloni, de Fredet.

Chez l'homme, cette direction, relativement simple, est indiquée par une longue courbe dont la concavité regarde en haut, en dedans et en avant, et dont le sommet répond au point où l'uretère abandonne la paroi pelvienne pour se porter vers la vessie. Dans la première moitié de celte courbe les uretères se dirigent en bas, en dehors et en avant, tandis qu'ils convergent dans la deuxième et se portent en bas, en avant et surtout en dedans.

Chez la femme, ils décrivent deux courbes successives, la première a son sommet au même point que la précédente, tandis que le sommet de la deuxième se trouve reporté au niveau du point de croisement de l'artère utérine, c'est- à-dire en regard de l'isthme utérin (Holl). En effet, les deux uretères éloignés, d'après Freund et Joseph, à leur entrée dans le petit bassin, de 5 à 7 centi- mètres décrivent un arc à convexité externe, arc tellement prononcé qu'après un trajet de 2 à 3 centimètres, leur distance réciproque est de 10 à 12 centi- mètres. Ils convergent alors de nouveau, mais d'une manière assez graduelle, si bien qu'au niveau de l'orifice interne de l'utérus leur distance réciproque est encore de 8 à 9 centimètres. A partir de ce moment, ils se rapprochent si vite qu'après un parcours de 4 centimètres environ, lorsqu'ils débouchent à la sur- face interne de la vessie, leur écartement n'est plus que de 2 à 3 centimètres.

Rapports. — 1° Portion lombaire : En arrière, l'uretère répond aux insertions vertébrales du psoas. dont il est séparé par une couche graisseuse peu épaisse, par le fascia iliaca et par le tendon du petit psoas, qui croise exactement l'urelère au niveau de l'extrémité inférieure du rein, pour se porter obliquement en bas et en dehors. — Profondément et séparées de l'uretère par toute l'épaisseur du psoas, sont les branches antérieures du plexus lombaire dont deux cependant entrent en connexion avec lui : c'est l'inguino-cutané externe, qui perfore le psoas près de son bord externe, à la hauteur de la 4* lombaire; et l'inguino-cutané interne, qui. après avoir longé le bord interne de l'uretère, passe en arrière de lui au niveau du promontoire. Ces nerfs sont

lIRKTtRE. 59

hitut's au-dossons du fusria iliara. — Kiifiii. par rinfrrnn''(linirof!ii plan nuis<.-ulo- a|M)névrotiquf'. l'urrlrrc K'potid aux apopliyses coslifurMM's lonilmin^s et se tinuve àun 1 2renliiii«'lre ou 1 n-ntinirlropndodansdrlrur somnifl (fip.4el5).

l\n ili''liin<, l'un'trre »^st mntijiîu aux pr«t>i vaisseaux prôvrit»-|iiaux, la veine «ave à droite, l'aorto à gaudif. mais il est liraucoup plus rnpprru-lir de la {)re- uiière que de la seconde. Celle difTèrenoe s'explique et par la situation latérale de la veine eave déjetiV sur li' flanc droit de la colnnne verléhrale, tandis <nje l'aorte est plus rapprochée de la li^'iie médiane, et aussi par le volume plus con- sidérable de la veine. Sur le cadavre, la veineest afTaissée et paraît assez, distante de l'uretère. Mais sur le vivant ces deux organes sont véritablement accolés, sur- tout au niveau de la partie moyenne, convexe en dedans, de l'uretère lombaire.

Knire les gros vaisseaux et l'uretère ou. mieux, juxtaposés à la face anté- iieure de ces organes, s'échelonnent les ganglions lymphatiques lombaires.

Kn dehors, l'uretère est d'abord contigu à l'extrémité inlV-rieure du rein au- quel il est uni par un tissu cellulaire diflluent, d'aspect séreux, assez souvent inlillré de lobules graisseux, et traversé par des veines communes aux deux organes. Il en résulte la formation d'une sorte de méso urétéro-rénal, plus ou moins résistant suivant les sujets, d'où des variations correspondantes dans le degré d'adhérence de l'uretère au rein.

Au-dessous du rein, l'uretère est cùloyé par la portion verticale des colons. Le côlon ascendant se rapproche beaucoup plus de l'uretère droit que le colon descendant de l'uretère gauche. Cette différence trouve son explication et dans le volume ordinairement plus considérable du côlon ascendant, et dans la diffé- rence de trajet du gros intestin, à droite et à gauche. A droite, le côlon, repo- sant sur le rein lui-même, est contigu à l'uretère dès son origine, tellement qu'à l'état de distension, il vient presque le recouvrir, et, s'il n'y a pas de méso- côlon à ce niveau, intestin et uretère arrivent au contact. A gauche, au con- traire, logé entre la paroi latérale de l'abdomen et le rein, le gros intestin est séparé par toute la largeur de ce dernier de la portion initiale de l'uretère, disposition qui persiste, quoique un peu moins accusée, dans la portion sous- rénale de ce conduit.

/..';/ nvanl, l'uretère est recouvert par le péritoine qui forme à son niveau un certain relief, sans jamais lui conslituer un méso. Il lui est uni par de fortes adhérences, dépendances du facia propria, dans l'épaisseur duquel le conduit est situé. Grâce à ces adhérences, l'urelère, qui est à peu près indéjtendant de la couche graisseuse postérieure, vient généralement avec le péritoine quand on procède à son décollement sans précautions spéciales. Néanmoins, il nous a paru que chez les sujets très gras, et chez la femme surtout, la couche adipeuse rétro- urétérale peut faire le tour de l'uretère et se prolonger au-devant de lui en une traînée qui rend sa séparation d'avec le péritoine beaucoup plus facile.

Entre le péritoine et l'uretère s'interposent le duodénum et des vaisseaux. — \ droite, le duodénum recouvre la portion initiale du conduit. .\ gauche, la k" portion de cet intestin, tantôt s'interpose entre l'aorte et l'uretère, arri- vant à peine jusqu'à ce dernier; tantôt s'applique sur la partie inférieure de la lace antérieure du rein, cachant toute la portion juxta-rénale de son conduit excréteur.

Les vaisseaux sperinaliques ou utéro-ovariens croisent la face antérieure de

[GLASTESAY]

60 APPAREII. UHIXAIRE.

l'uretère. L'artère, aussi bien à droite qu'à gauche, rencontre le conduit au niveau de la 3"^ lombaire. Pour les veines, le croisement n'a pas lieu au même niveau des deux rùlés : à droite les veines rencontrent l'uretère à la même hauteur que l'artère correspondante dont elles épousent exactement le trajet et la direction; à gauche, les veines sperniatiques, venant se terminer le plus souvent dans la veine rénale, montent presque parallèlement à l'uretère dans la plus grande partie de son trajet loml)aire et le croisent tout près de son origine.

A gauche, l'artère mèsentérique iniV'rirure chemine au-devant dn bord interne de l'uretère depuis la 4'- lombaire jusqu'au niveau du détroit supérieur où elle l'abandonne pour pénétrer dans le méso-rectum. La veine mèsentérique inférieure, placée en dehors de l'artère, accompagne l'uretère sur une phi< grande étendue, remontant jusqu'à l'extrémité inférieure du rein ou même ])his haut pour s'incliner en (l(>dans, en décrivant sa crosse terminale. — Un peu au-dessous de la 4^ lombaire, l'artère mèsentérique supérieure émet l'ar- tère colique gauche, qui passe transversalement au-devant de l'uretère et accompagne la veine mèsentérique inférieure dans son segment le plus élevé, formant ainsi l'arc vasculaire de ïreitz. — A droite, une artère et une veine coliques croisent seules l'uretère au niveau de la partie moyenne de son trajet lombaire; les vaisseaux mésentériques supérieurs l'atteignent plus bas dans sa portion illiaque.

2" Portion iliaque : En arrière, l'uretère repose sur les gros vaisseaux iliaques qui le séparent de la symphyse sacro-iliaque.

Il est là plus superficiel que dans la région lombaire, et comme il plonge immédiatement contre la paroi postérieure concave de l'excavation pelvienne, c'est dans celte région qu'il se rapproche le plus de la paroi abdominale anté- rieure et qu'il est le plus facile à percevoir par la palpation abdominale. Ce point, d'après Tourneux, est situé exactement sur la ligne horizontale qui unit les deux épines iliaques antérieures et supérieures, au tiers de la longueur de cette ligne, un peu au-dessus cependant. Halle indique comme point de repère l'intersection de deux lignes : l'une horizontale et transversale, partant de l'épine iliaque antérieure et supérieure, l'autre verticale, montant de l'épine pubienne.

L'uretère descend, d'abord appliqué sur l'artère iliaque primitive, et arrive progressivement sur le tronc de l'iliaque externe qu'il croise à un centimètre à peine au-dessous de son origine pour se placer ensuite sur l'hypogastrique. — Entre ces deux artères, l'uretère chemine sur la veine iliaque externe située au-dessous et en dedans de l'artère correspondante.

(les rapports avec les vaisseaux varient un peu avec les auteurs et suivant les sujets. D'une manière générale, parmi les anatomistes, les uns indiquent que l'uretère croise les vaisseaux iliaques externes, les autres à la fois les vaisseaux iliaques primitifs et externes (Cruveilbier). C'est cette dernière disposition que nous avons le plus souvent rencontrée. Parfois cependant, l'uretère passe exactement sur la bifurcation de l'iliaque primitive et aborde directement l'hypogastrique. sans contracter de connexions avec l'iliaque externe. — D'après Luschka, à gauche, l'uretère, plus rapproché de la ligne médiane, passe sur l'artère commune à 1 cm. 12 avant sa division, tandis qu'à

i:iu:tkhk.

61

ilroile, il pa^se sur rarlôn* ilia(|(ii> l'xtiTiiP, 1 rm. 12 après sa naissance.

St)U> Ifs vaisseaux s<' Iroinf lo horil inlt-riu' du |>.siiy«%, et plus pri»r«iii(lfiiifnl U> Iroiio liMulto-saoro, le nerf uMuraleur avei; la hraiiclie as<»'udanle de l'urlrre iltk)-lou»baire el un gros ganglion lyuipbalique.

En ilelt07'S de l'urett'-re chemiiienl les vaisseaux spciiiialii[Ufs ou uli ro- .. varions.

En ileilan^, il eonline au i>ronioiiloire a 2 ein. 1 2 (hupn'l il esl siluc

En avant, il esl recouvert par h* |i<'nloiin; ipii seconiporle de fai.oii dilîé-

. df l'iléon i-r/«iV_

Af'jittiilice rtleir

.t. iliaque cotnm

Ireir..-, In.il cave .,„'■"/•. tv«/,., «-/"'"''«■

.1. Itrinor. sup. \ \ A. ait/m. droits^ \

I . tigin. moyenne

A. iliaque int. A . iliaque ext.^

Muscle psoiiii

\

'^^^ A. signioîdc.

giiuche

A. iliaque iul. — Colon iliaque

S^reusr mil. du mésnr. pelv. P r. por. .■<éreusc porl. du niêsoc. pelv.

Fio. 4S. — Happoits ilu tnêsucûi.jn pelvien avec la paroi, les artères iliaques, sigmoïdes. liérnor- roitlnle supérieure et l'urolfre, d'après Quenu et Duval (Revue de Chirurgie, 808. flp:. 3, p. !)87, légèrement rnodi(iee). Découverte de l'artère hvpojrastnque par la voie traiisim-so- colique.

renie à droite et à gauche. — A gauche, il constitue le rm-so du cùlon ih'O- pelvien qui se déprime lui-même en une fossette sigmoïde, sous la paroi posté- rieure de laquelle l'urètre est situé. L'uretère est recouvert là par l'origine des artères qui encadrent cette fossette, c'est-à-dire en dedans l'origine de l'hé- morroïdale supérieure, en haut l'artère sigmoïde médiane, à gauche l'ar- tère signKJïde gauche. Mais tandis que les premières l'ahandonnent immédia- tement ajirès leur origine pour se porter en dedans, la dernière descend le long de l'uretère et le croise au niveau de l'orifice de la fossette sigmoïde.

A droite, l'uretère est croisé par la portion terminale du mésentère avec l'épanouissement des vaisseaux mésenlériques supérieurs et la fin de l'ili-ua

[GLA\TE\Ar.]

t)2 APPAREIL URINaIRE.

compris entre ses doux IVuilIets. Par suite de la brièveté ue son méso à ce ni- veau, l'iléon est là |)resque directement appliqué sur l'uretère.

Quant au ceecum, il reste en dehors de ce conduit à l'état de vacuité ; mais lorsqu'il est distendu, il vient le recouvrir comj)lètement. L'appendice vermi- culaire ne présente aucune connexion définie avec l'uretère. S'il s'incline en dedans, il contracte des rapports avec l'uretère droit, et même avec l'uretère gauche, s'il est très long et présente une direction transversale.

3° Portion pelvienne : Elle se divise en deux segments : l'un pariétal et fixe, l'autre viscéral, libre et relativement mobile au milieu des organes pelviens. Leurs rapports, surtout pour le deuxième segment, diiïèrent notablement dans les deux sexes.

Chez l'homme : Dans son preinicr segment, pariétal : l'uretère repose di- rectement en arrière et en dehors sur l'artère iliaque interne, longeant sa face interne à gauche, tandis qu'à droite il suit son bord antérieur, tantôt exacte- ment parallèle à ce vaisseau, tantôt croisant légèrement sa direction. Plus profondément, au-dessous et en dedans de l'artère, se trouve la veine hvpo- gastrique.

Arrivé près du bord supérieur de la grande échancrure sciatique, l'uretère répond au bord supérieur du pyramidal et au bord postérieur de l'obturateur interne. 11 se trouve séparé seulement de ces muscles et par un feuillet aponé- vrotique, origine de l'aponévrose pelvienne, et par la naissance de deux branches de l'hypogastrique, l'obturatrice et l'ombilicale, qui croisent l'une et l'autre la direction de l'uretère, la première en se portant directement en avant, la seconde en se portant en haut et en avant.

En avant et en dedans, l'uretère, doublé du péritoine pariétal, est situé en regard de la paroi latérale du rectum, à laquelle il s'applique dans l'état de distension de cet organe. Mais il est là trop haut placé pour être atteint faci- lement par le toucher rectal. Il laisse au-dessous et au-devant de lui les replis de Douglas et se rapproche beaucoup plus du repli gauche à cause de la dévia- tion du rectum de ce côté. Quand le rectum est distendu, l'uretère s'adosse à lui par l'intermédiaire d'un double feuillet péritonéal.

Dans son deuxième segment, viscéral, l'uretère se dévie assez brusquement pour se porter en avant et en dedans. Il pénètre, d'après Morris, dans le ligament postérieur de la vessie, au niveau du point où ce ligament prend insertion sur les parois de l'excavation, et il suit sa direction. C'est là une dispo- sition qui n'est certainement pas constante, car nous n'avons pas rencontré en général de repli séreux au niveau de l'uretère.

Il est d'abord compris entre la paroi rectale supérieure et latérale en arrière et la face postérieure de la vessie en avant. Toutefois, quand la vessie est vide l'uretère ne lui répond pas immédiatement après avoir quitté la paroi osseuse. Entre cette dernière et la vessie il s'adosse à la partie postérieure de l'apo- névrose ombilico-vésicale, feuillet fibreux presque toujours infiltré d'une graisse épaisse.

Puis il aborde le bas-fond vésical au niveau de la base du triangle formé par les vésicules séminales. A ce niveau, il est croisé en avant par le canal déférent et l'artère déférentielle qui descendent obliquement de la paroi latérale de l'excavation et marchent en bas, en arrière et en dedans, dans une direction

UHfciTLKE.

63

jH'r|K.'ndiculaire li la sifiiiu'. Kii arriiTi- il rf|niml à la Itnso du la vésicule si-mi- iiali- l'orrt'sjMiiulaiil»' ft cniisc la j>arlii' |»l»^l»'ri^llr^• de su faci; antiTieiin' et supé- rii'iin*. Là. il est eiilaii' par U's vi'iiu's et artères vésicales po>t4Tieiin;s dont quelques-unes passent entre l'uretère et la vessie, mais dont la jiliipart le croi- seiii en arrièri'.

A partir de la liasc do vésicule^ sèiiiiiialo, l'iinlère <'>l adusst- (lin. I.rnctit

'Corilim cisrul.

Arture uliiriiii.

FiG. 4fl. — Utérus, lig-ainent larg-e dolinitir rt losiiclte ovarii'nne, vus irarriére et de haut.

V, vessie. — Ut, ulercs. — A, colon pelvien et rectum. — Jlp, iliaque primitive ou commune. — Jly, liypr»- gastrique. — Je, iliaque externe. — D, repli de Dmitrlas.

La trompe droite Ta est alliree en haut et en avant. ^ I. 'ovaire, mobile sur son aileron romme autour d'une charnière, e.^t retombe en arrière, dans une fossette ovarienne, qui est ici particulièrement développée. Le liga- ment large apparaît comme le ines^) de la trompe, de l'ovaire et des vaisseaux tubo-ovariens. Le pédicule vasou- laire utero-vaginal et l'ur^^t'-re soulèvent une saillie en arrieie au ligament lar(:e. Au-devant des ligaments larges, s'ouvrent les foss-s jturavésicales de Waldeyer. l'.n arrière de la saillie du pédicule utL-ro-vajjinal, s'étend la foKse hypogaslrique. La fossette ovarienne occupe In partie postérieure de la Soi&e oblurnlrice. de Waldeyer. (On désigne bi>Msce nom, l'espace compris entre le ligament rond — le canal déferont chez l'honiice, le psoae «t les vaisseau! iliaques en haut, l'uretère en arrière >.

à la vessie sur une longueur de 2 eeiilinièlres, de sorte qu'en incisant la paroi po.^lérieure de celle-ci on |)eut arriver directen)ent sur lui. Toutefois l'uretère conserve son indépendance par rapport au plan vésical auquel il réjiond par l'inlerniédiaire d'un tissu cellulaire lâche. Kn arrière il répond directement à la vésicule, ou bien il est séparé de celle-ci, mais seulement près de sa

\G!.ASTKy.\ y

6i APPAREIL URINAIRE.

ijase, par le péritoine qui tend à s'insinuer entre la vessie et l'uretère en avant. la vésicule et le rectum en arrière.

Chez la femme, le bassin est divisé par les ligaments larges unis à Tutérus, en deux cavités secondaires, l'une rétro-utérine, l'autre pré-utérine. L'uretère pénètre dans la première, puis arrive dans la seconde, en passant sous la cloison intermédiaire, d'(m sa division en trois portions: la première située en

L'reln

. .\}'l. 1III-S. inf.

\ft. facr. moy.

Art. iilr)

Af. oblti)

yift. var/

Slip.

\'essic

Flu. 50. — Artère utérine. Ses rapports avec l'uretère (Rieirel).

L'iitorus ayant été fortement soulevé, cette figure ne renseigne nullement sur les connexions exactes de l'artère et de l'uretère avec le col. La veine obturatrice a été relevée; mais, en réalité, elle est au-dessous de l'arlere.

arrière des ligaments larges, la seconde au-dessous d'eux et la troisième en avant de ces ligaments.

La première, appliquée à la paroi pelvienne, correspond au segment pariétal de l'uretère pelvien de l'homme; les deux dernières sont les équivalents de son segment viscéral et peuvent être dites, d'après leur rapport le plus important : portions utérine et vaginale.

Le segment pariétal de l'uretère est sur sa face interne recouvert, comme

ii;i:ti;|{K. es

rht'T rhoinnio. par le péritMiiu', mais ct'liii-ri fnriiie chez la rciiime certains ri'plis spériuux qui mudififiil la coiili^'iiratioii dt; la ré^'ion. (>o sunt en bas les liyaiuenls utëro-sacrés, plus haut des replis non constants dits ligaments iili}ro-lomh'iir>'ii. Au-dessous des lii;aniei)ts uléro-sacrés s'enfonce le cul-de-sac de I)(»uglas; au-dessus ili'S ligaments nléro-lomhaires, la séreuse se déprime dans l'angle de séparation des deux artères iliaiiues externe et interne en une >()rte de nid [)lns ou moins accusé sur lequel repose l'ovaire, la fossette ova- rietin>'.

L'uretère descend, appliqué sur l'artère hypogastrique qui limite cette fos- sette en arrière, situé par conséquent très près de l'extrémité postérieure de l'ovaire auquel l'unissent assez souvent des adhérences. Au même point il contracte des connexions avec l'infuiidihulum de la trompe. Ce dernier rap- port, quoique non indiqué par les auteurs, est cependant indiscutable, puis- que, grâce à la laxilé de son méso, la trompe retombe souvent en arrière de l'ovaire qui se trouve ainsi, suivant l'expression classique, recouvert du méso- salpvnx comme d'un capuchon. Croisant obliquement le repli utéro-Iom- liaire, il traverse en diagonale la fosse sous-ovarienne pour pénétrer fina- lement dans le ligament large; il côtoie l'extrémité utérine du ligament utéro- sacré et laisse notablement au-dessous de lui le cul-de-sac de Douglas.

Les rapports de ce segment pariétal de l'uretère sont surtout rendus com- plexes, du côté de la paroi, par la présence des vaisseaux de l'utérus et de l'iivaire. Tandis que les vaisseaux spermatiques ont abandonné l'uretère à son point de pénétration dans le bassin, il n'en est pas de même des vaisseaux utéro-ovariens. Ceux-ci sont presque accolés au côté externe de l'uretère dans les premiers centimètres de son trajet pelvien; mais ils s'en éloignent de plus en plus en descendant, l'uretère plongeant dans le bassin, tandis que les vaisseaux utéro-ovariens côtoient le détroit supérieur jusqu'au côté externe du ligament large dans lequel ils pénètrent par son bord supérieur.

Plus intimes sont les rapports avec l'utérine. Celle-ci, détachée de l'bvpo- gastrique immédiatement au-dessous de l'obturatrice, suit la même direction que l'uretère, cheminant comme lui dans le tissu cellulaire sous-péritonéal. Klle entre en contact avec lui dès son origine et suit son bord antérieur, tandis que les veines utérines marchent en arrière du conduit.

Dans son ser/ment utérin ou ligamentaire, l'uretère passe au-dessous du liL'ainent large par la partie externe de sa base d'après Sappey, a peu de dis- tance de l'épine de l'ischion, à peu près au niveau de l'orifice interne du col d'après Freund et Joseph. Avec Vallin, nous ne croyons pas que ce point de pénétration soit aussi rapproché du bord externe du ligament, l'uretère gagne le bord inférieur d(; celui-ci par le plus court chemin.

Il parcourt sa base un peu obliquement de dehors en dedans, compris entre la paroi pelvienne et l'utérus, occupant le milieu de l'intervalle qui les sépare. Or, si l'on se rappelle que le diamètre du bassin au niveau de ristlune est de 12 centimètres, et si l'on admet 4 centimètres comme largeur moyenne de l'utérus, on est amené à conclure avec Ricard que l'uretère dans sa portion inlra-ligamentaire est séparé et de la paroi pelvienne et de l'utérus par une distance de 2 centimètres. D'après LuschUa, par suite de la déviation de l'uté- r.is d droite, cet organe est plus rapproché de l'urelire de ce côté.

roiiiiKn ET ciiAïu'V. — V. 5

HJLA.\TL.\Ay.i

66

APPAREIL URINAIKE.

Jusque-là l'urelèro pst resté en contact, et cela sur une longueur de 2 à 3 centimètres, avec l'artère utérine. En pénétrant dans la base du ligament large, ces rapports changent et les deux organes se croisent.

A ce niveau l'artère change plus brusquement de direction que l'uretère qui continue un peu à descendre; elle se porte en dedans, en haut et en avant vers le col utérin en exagérant ses flexuosités. Elle passe donc en avant de Vuretère en le croisant.

Les veines, émanées du bord utérin sont au contraire toujours postérieures à l'uretère, sauf quelques-unes qui dans le ligament large accompagnent l'ar-

V. tilérd-luUn-ovaf.

Trompe

Hi'ctum V hémorr. sup.

l'Irruf

N.

Lig. rond

^«f#

Vessie

s»- _. 'i^:rJ/ y^^^^'f V''i,ie utér.

y^^ Art. utér.

Veines vésicules agin

Plexus utéro-vaginal

Plexus vésical

Rectum

Fio. 51. — Veines des viscères pelviens de la femme, vues après ablation des plexus veineux superOciels. Le péritoine est presque entièrement enlevé (Spalteholtz).

tère; l'urelère a donc l'artère à son côté antérieur et la plupart des veines à son côté postérieur.

L'intimité de ces rapports est assurée par un tissu cellulaire dense qui, entourant les vaisseaux, constitue la gaine vascuhiire du ligament large, et se prolonge jusque sur l'uretère qui se trouve ainsi inclus dans cette gaine.

Le segment imaginai, étendu entre le ligament large et la face postérieure de la vessie, répond d'abord au cul-de-sac latéral, puis au cul-de-sac antérieur du vagin.

D'abord assez éloigné du cul-de-sac latéral, l'uretère s'en rapprocne pro- gressivement. A ce niveau, il n'a plus de rapport avec l'artère utérine qui l'a abandonné pour monter vers la corne utérine, sauf dans les cas où l'anse décrite par cette artère est abaissée. Mais il est croisé par 5 ou 6 petites

LRKTflKK.

67

arlèri's floxiicuscs (|iii vont s'rpuisi'r sur If nil-ilc sai: vaL'inal .iiilt-riiMir el If bas-fond vosi<'al. d'oii li-iir nom dr vc'sico-vaf^inalos.

Df plus 1)11 Irmivt' à ce iiivoau K's Ivinpliuliiiui's vi)luiuiii(?iix et lorliioux (jui - iiiergeiit du col (l'oirier), t'I une fois sur trois, dans la paroi inî'ine du \a;^iii, des vestiges du conduit de Gartner (Riedel). Ce rapport explique comment ou a pu. en présence d'un trajet canaliculé anormal situé dans cette région, hésiter relativement à son inlerprétalion entre un canal de \\'(j1IÎ persistant et un urelt're double.

L'urett.'re reste séj)aré du cui-de-sac latéral [)ar nn inh-rvalle d'un centi- mètre et demi en

PL ut. van.

moyenne; ses rap- •'

p<irts avec le cul- ''■''"' "''''• de-sac antérieur sont beaucoup j)lus intimes et s'éta- blissent sur une étendue de 15 à 20 millimétrés. Il est compris dans l'épaisseurdu tissu cellulaire lâche in terposé à la vessie

		L
\	'. ut. Art.	poai .
	Ail.	utcr.
PI	. vés	va'i
	V.ut	. ant.
	Alt.	cerv i

Art. vag

FlG.

— Schéma des rapports île l'urelère avec le coi utérin et les vaisseaux (Riellel).

L. L. ligne passant un peu au-dessous de l'isthme utérin. Les strialions longitu- dinales indiquent la paroi vaginale, le pointillé le contour du museau -le tanche. La et au vagin et ren- (Icche verticale 25" marque la longueur du col.

ferme la terminai- son des artérioles signalées plus haut, au nombre de 5 à 6. D'après Halle, il est en contact intime avec la paroi vaginale dont il n'est pas facile à séparer par la dissection.

4° Portion inlra-vcsicale. — Celle portion terminale est souvent désignée sous le nom de segment intra-pariétal de l'uretère à cause de sa situation dans l'épaisseur de la paroi vésicale.

C'est à 2 ou .3 centimètres au-dessous de l'orifice externe de l'utérus que les uretères pénètrent dans cette paroi (Freund et Joseph), en un point situé à 5 centimètres en arrière de l'épine pubienne.

Ils V cheminent sur une longueur de i centimètre à i centimètre et demi avant d'arriver au trigone.

Dans ce trajet ils suivent une direction convergente en bas et en dedans, de sorte que, distants de 4 centimètres à leur entrée dans les parois vésicales, ils ne sont plus éloignés que de 2 centimètres quand ils débouchent à la surface de la muqueuse.

Ils traversent d'abord obliqur-ment la tunique musculaire, puis cheminent immédiatement au-dessous de la muqueuse. Contrairement à Sappey, nous avons constaté, après ilallé, que les fibres musculaires de l'uretère ne se con- fondent point avec celles de la vessie, que « l'uretère en est séparé par une zone de tissu conjonclil qui assure son indépendance ».

Généralement l'orifice de l'uretère est situé au sommet d'une sorte de ma- melon; mais parfois il ne fait aucun relief.

Tantôt il est arrondi, pnnctiforme; tantôt et plus souvent, il présente la

[Gi.AsrL:sAr.\

68

APPAREIL IRINAIHE.

forme d'un ovale obliquement taillé en bec de flûte. Il est alors limité en haut et en bas par un repli curviligne, en forme de valvule, constitué par l'adosso- ment des deux muqueuses urétérale et vésicale. Des extrémités de ce croissant valvulaire partent deux prolongements en forme de freins qui limitent une gouttière oblique précédant l'orifice urétéral. On conçoit tout l'avantage que présente cette disposition pour le cathétérisme do l'uretère.

D'autre part, le bas-fond vésical offre certains points de repère qui facilitent la recherche des méats urétéraux. Ceux-ci, en effet, occupent les extrémités de

Méat urétéral Canal déférent.

*-'y/-'

.■éffç%. ^^\ l/f 4

Vésicule séminale.

Uretère

Saillie du inusctc inicr-

VlPi-nl.

FiG. 53. — Tii^'one /ésical chez Ttiomme (Poirier).

la base du trignne vésical, laquelle est marquée par un épaississement linéaire, légèrement convexe en avant, dit muscle inter-urétérique.

Quant aux chiffres donnés par les auteurs pour fixer la situation des orifices des uretères par rapport aux différentes parties du trigone, suivant la remarque de M. Le Dentu, ils s'éloignent tellement les uns des autres qu'ils perdent par là presque toute leur valeur. « Ainsi la base du trigone aurait 2,6 à 4 centi- mètres, suivant Simon, Quain, Ilyrtl; le diamètre antéro-postérieur, 1 à 2 cen- timètres d'après Warnoots, 3 centimètres d'après Hart. Enfin les côtés auraient une longueur de 2 cm. 7 (Simon), de 2 cm. 8 (Warnoots), de 4 centimètres (Hart). »

Considérés dans leurs rapports extra-vésicaiix, les orifices des uretères répondent chez l'homme aux vésicules séminales, tout près de la base de la prostate. Chez la femme, ils répondent au milieu de la paroi vaginale anté-

URKTKRE. 69

riPiiro d'aprrs lloll, ou a ruiiinn <!•> s(>s dnix tiers postériiMirs avec son tiers anl«rii'iir tl'après Luschka. Pawlirk a in(li(|ué sur celte paroi la |)résenre de plis formant un trian<^'Ie qui correspdnd au trigone. Le sunnaet de ce triangle, situé au nivi-au de rorilloe interne de l'urètre, serait séparé du méat par un intervalle (jui varie entre 2 cm. 1;2 et 3 cm. 1/2.

Anomalies do l'uretèro. — l" Dans le nombre, n) Vahsenre de l'iirclrro pr-iit coïnci- der avec ral)sonce du rein. Teyssèdrc (Tli. Paris, 1S!)2) en rapporte 74 oliservaliuns. Dans 7 cas, il y avait absence du rein et existence d'un uretère plus ou moins atrophié.

h) L'augmetiUition de nomdre est beaucoup plus fréquente. On ne compte [dus les cas de dualité de l'uretère. Il est très freciueiit qu'un de ces uretères anormaux s'abouche anor- malement à son e.xtrémité inférieure (Spalelta, Th. Paris, 18'Jj). Dans ces cas c'est tou- jours l'uretère supérieur qui s'abouche anormalement.

2» Dans le trajet.

<i) liélrécissement. — Arnauld (Th. Paris, 1891) en rapporte 3 cas bien aullientiques.

b) l'alvitles. — Wolder les rep-arde comme très fréquentes (1 fois sur S environ), mais il y aurait lieu de distinguer les valvules primitives qui causent une gène à l'excrétion, des valvules secondaires déterminées par une coudure.

3* Dans l'abouchement inférieur.

(») Dans la ressiV. — Les anomalies d'abouchement dans la vessie sont souvent la cause d'hydronéphrose, par longueur trop grande du trajet intia-pariélal (Walther, Wrany), par étroitesse de l'orifice (Forster). — Sciiartz {Beil. z. klin. Cliir., IS'Jo) rapporte 14 cas d'abou- chement borgne de l'uretère dans la vessie, une double tunique muqueuse séparait la cavité de l'uretère dilaté de celle de la vessie.

6) Dans le reclnm. — L'abouchement dans le rectum coïncide souvent avec des malfor- mations incompatibles avec la vie. Olshauscn rapporte un cas où l'intestin, l'utérus, la vessie, l'uretère s'ouvraient dans un cloaque fermé du côté de la peau.

r) Dans la prostate. — Chez l'homme, l'uretère peut s'ouvrir, a. Dans la prostate en amont du veru montanum (Benningerl, Thuciiu, Zalusky, Weigert, B. Mcslay et Victor Veau). Dans ce dernier cas il existait deux uretères prostatiques, l'un était ouvert, l'autre était fermé. — p. Dans les canaux ejaculateurs (Eflinger, lIolTmann). — y. Dans les vési- cules séminales ou le canal déférent (Weigert, Bostronn, 2 cas). Palmers Rott a signalé un cas d'abouchement borgne. — 5. Dans l'utricule prostatique. Ces cas ont été décrits sous le nom de persistance du canal de Muller (iîoslronn, Remy). — e. Dans l'urètre en aval du veru montanum. Ces faits rares coïncident toujours avec des monstruosités incompatibles avec la vie (Depaul, Hergott).

d) Chez la femme, a. Dans l'urètre et le vestibule (Welsen, Elach, Knlisko, Wolfler). — p. Dans le vagin soit par un orilice libre (Emmet, Davenfart, Depaul, Albarran) soit par un abouchement borgne (Orlhmann, Tolzi). — y. Dans les canaux de Gartner (Taugl). — 5. Dans l'utérus (Forster, Wrany). — e. Dans les trompes.

e) Enfin il reste des cas où l'uretère s'ouvre dans des organes plus éloignés. Lagoutte a rapporté un cas où l'uretère s'ouvrait dans la vésicule allantoïde.

Structure des calices, du bassinet et de l'uretère'.

Les calices, le bassinet et l'uretère, malgré leurs différences morphologiques, ont même origine et même rôle; aussi leur structure est-elle sensiblement iden- tique et leur étude doit-elle être confondue. Ils comprennent, de dedans en dehors : 1° une tunique interne ou muqueuse; 2" une tunique moyenne ou musculaire; 3° une tunique externe, celluleuse ou adventice.

1" Tunique interne ou muqueuse. — Cette tunique, quoique mince, est résistante. La surface interne, d'un blanc cendré, lisse et unie au niveau des calices et du bassinet, présente au niveau de l'uretère des plis longitudinau.x, qui donnent à la coupe du canal un aspect festonné. Sa surface externe adhère intimement à la musculaire et ne peut en être détachée. Celte timique se continue sur le sommet des papilles du rein, au niveau des pores urinaires,

1. Ce chapitre a été rédigé par M. Nobécourt.

5*

[NODÉCOUnT.]

70

APPAREIL URINAIRE.

avec l'épithélium des tubes de Bellini et la mince couche conjonctive qui le doul)le à ce niveau, puis elle tapisse la papille, se réfléchit au niveau du col de celte dernière pour tapisser les calices, puis le bassinet et enfin l'uretère, et se continue avec la muqueuse vésicale, au point où le conduit s'ouvre dans la vessie.

Au point de vue de sa structure, la muqueuse est formée d'un épithélium et d'un chorion.

a) Vépithéliiim a été décrit par llenle, Kolliker (18oj), liurckhardt (1859), Liiik (IS(li), Hamburger (1879), etc., qui ont émis à son sujet des opinions

très diiïérentcs. C'est un épithélium stra- tifié et polymorphe : pour Kolliker, jiour Burckhardt les cellules les plus profondes sont petites et arrondies, les moyennes cylindriques ou coniques, les jilus superficielles aplaties et polygo- nales ; pour Hamburger, il y aurait en tout cinq à huit assises de cellules, cylindriques et fusiformes dans les cou- ches profondes, cubiques dans la couche superficielle, de forme intermédiaire dans les couches moyennes. Ces divergences s'expliquent aisément d'après Barth, si on a soin d'examiner l'uretère à l'état de resserrement et à l'état de distension : dans le premier cas, toutes les cellules ont un grand axe perpendiculaire à la lumière du conduit, même les plus superficielles qui paraissent à peu près cubiques ; dans le second, les cellules profondes et moyennes sont par places orientées par rapport à de véritables centres, tandis qu'entre ces gi'oupes elles sont Irrégulièrement polyédriques, et que les cellules les plus superficielles sont étalées, pavimenteuses. Les cellules superficielles ont une cuticule homogène assez épaisse; colorées par l'éosine hématoxylique ou l'hématéine et l'éosine, elles se teignent en rouge lumi- neux et prennent un éclat gras particulier dû à une transformation moitié muqueuse moitié colloïde de leur protoplasma; cet aspect se rencontre déjà dans l'épithélium du canal de Wolf ; par suite de cette transformation l'épi- thélium est rendu imperméable à l'eau et aux solutions salines (J. Renaut). Par contre, les couches profondes de l'épithélium sont colorées en rose pâle et formées de cellules claires. Les cellules superficielles sont soumises à une desquamation insensible.

Nous avons vu, à propos du rein, les caractères de l'épithélium paplllaire et comment se modifiait l'épithélium des tubes de Bellini pour acquérir les carac- tères que nous venons de décrire; nous n'y reviendrons pas.

Pyr. Mal.

M. cire.

Muq. pap. '.■Ip. pap. lip. cal.

.Muq. cal.

covj.

— M. long.

FiG. 54. — Coupe de la paroi d'un calice (d'après Henle). Pyr. Mal., pyramide de Malpighi. — Muq. pap., muqueuse de la papille. — Ép. pap., épitliélium de la papille. — Muq. cal., muqueuse du calice. — Ép. cal., épithélium du calice. — 31. long., fibres mus- culaires longitudinales du calice. — M. cire, coupe des fibres circulaires de la base de la papille. — T. conj., tissu conjonctif et graisseux.

Burckhardt a signalé que certaines cellules de la couche moyenne possèdent un prolon- gement filiforme dirigé vers les parties profondes, parfois bifide, se terminant par un renfle- ment pouvant contenir un petit grain clair; il les a appelées cellules à queue. Hamburger

STRUCTUHE DU RKIN.

71

1« • décrites é^'olement; pour lui ces proloiipi'iiioiils péïK-trc-rniciit dans le tissu conjonrtif sous-jartMil et s«« continueraitMit avec tics (llin-s conjonctives; Oller^^ll•iner a fait la mèuie ronstit.ilion. Mais ces données auraient besoin d't'-trc conlirniees avant d'être admises dellniliviMncnl.

Fnlln. nu niveau des éperons qui exi-ilent à l'enihouchurc des calice» dans le bassinet, les cellules supcrlicielles sont toutes calicirortncs (Uuitli).

b) Le chorliiu, très mince au niveau do la papille i-t des raliros, sfpaissit progressi venu' ni sur le bassinet et sur l'uretère. La surface inlerne présente dans la partie supérieure de l'urelrre. sur une liauleiir de 12 à 13 ••enliniètros,

F. m. l.

/■'. ann.

_F. long.

FiG. 53. — Coupe transversale de l'uretère du mouton (d'après J. Kenaul).

Ep., épitliclium. — Ch., chorion de la muqueuse. — F. m. L, fibres musculaires longitudinales internes. — F. ann., fibres musculaires annulaires. — F. long., fibres longitudinales externes.

des crêtes coniques ou longitudinales qui ne s'efTarent pas par la distension du canal et sont considérées à tort par certains auteurs comme des papilles. Il est constitué par im tissu conjonctif dense et serré, formé de faisceaux entrecroisés. Au-dessous de l'épithélium, il forme une vitrée mince, analogue à celle du derme cutané, dont l'existence est discutée. Dans les crêtes, il existe des cellules volumineuses, à protoplasma granuleux ou réticulé, prenant mal les matières colorantes, de forme ovoïde, qui ne ressemblent ni aux cellules con- jonctives ni aux cellules épithéliales, et sur la nature desquelles on n'est pas fixé.

L'existence de la membrane basale, admise par Ilenle et Link, est niée par Burckhnrdt at llainltur^^er. Pour le premier de ces auteurs, la couche profonde de répiflièlium est for- mée de trois ou quatre assises de cellules arrondies ou ovales, entourées d'un tissu con- joncUr où circule un fin réseau capillaire; il n'y a pas de démarcation nette entre le tissu

[NOUEcounr.]

72

APPAREIL URINAIRE.

conionclifct répithélium, représenté seulement par les couches moyenne et superficielle; les cellules conjonctives se transformeraient peu à peu en cellules opilhéliales. — Bartli n"a pas vu de membrane limitante; elle est simulée par des fibres conjonctives parallèles à la surface, surtout quand l'uretère est distendu.

L'existence de glandes dans la muqueuse du bassinet et de la partie supé- rieure de l'uretère a été signalée par Unruh et par Egli'. Elles ont été retrou- vées également par Hamburger, Ellenber- ger (1887), Barth, etc. Ces glandes sont inconstantes et n'ont qu'une minime im- portance; elles se présentent sous forme de petits diverticules très courts ou de simples

Fio. 06. — Epilhélium des calices, du bassinet et de l'uretère (d'après Barth'). I. A l'tUt de resserrement du canal. — II. A l'état de distension.

bourgeons épithéliaux. Leur existence a d'ailleurs été niée par Brunn (1893), qui les considère comme de simples bourgeons épilbéliaux, et par Bianci Mariotti, qui en fait de simples replis de la muqueuse.

2° Tunique moyenne ou musculaire. — Elle est la plus épaisse des trois

FiG. 57. — Glandes de l'uretère (d'après Barth).

FiG. 58. — Grosses cellules spéciales occupant les papilles (d'après Barth).

tuniques, et constitue la moitié ou même les deux tiers de l'épaisseur de la paroi. Elle est formée de plusieurs plans de fibres décrits d'une façon difîé- rente par les anatomistes. Certains, comme Sappey, la considèrent comme

1. Egli. Ueber die Drusen der Nierenbeckens. Archiv. fur inikr. Anatomie, 1873, p. 653.

2. Barth. Loc. cil

STRUCTURE DU RFJ\. 73

formt'-e triiiu> sculi' cducIu' dont I.i Icxliire est essentiolleineut plexiruriiic. Gomrali'nu'iil on la divise en dvux plans, l'un externe, cirmlaire (muscle annulaire). fornuMle faisceaux de iil»res musculaires lisses à direction transver- sale, mais unis par des faisceaux anastomotiques, l'autre interne, longitudinal (muscle lon;.'iludinal). En outre, à ces deux plans s'ajoute, dans la inoilié ou le tiers inférieur, un troisième plan ext<>rne de libres longitudinales. En haut, cette tunique musculaire se continue, comme nous l'avons vu à propos du rein, avec les fibres musculaires des papilles de cet organe; en bas, elle |HMièlre dans l'épaisseur des j)arois de la vessie en se comportant d'une fa^on spéciale qui sera étudiée à propos de cette dernière.

3" TuniijUC externe, cellulew<c ou adventice. — Olte tunique, mince, molle, peu résistante, se continue d'une part avec la capsule fibreuse du rein; d'autre part elle se scinde, partie pour pénétrer avec l'uretère dans l'épaisseur de la paroi vésicale, partie pour se fusionner avec le tissu cellulaire périvésical.

Vaisseaux et nerfs. — 1" Artères. — Les artères proviennent de l'artère rénale pour les calices et le bassinet, des artères spermaliques ou utéro-ova- riennes pour la portion abdominale de l'uretère, de diverses branches de l'iliaque interne, notamment des artères vésicales, pour la portion pelvienne (fig. 50). Ces vaisseaux, assez grêles, cheminent d'abord dans la tunique celluleuse, puis traversent la musculeuse et pénètrent dans le chorion. Chemin faisant, ils abandonnent des rameaux aux diiïérentes tuniques. En outre, dans les crêtes du chorion muqueux s'élèvent des branches grêles qui se divisent plusieurs lois en Y (J. Renaut). Finalement les artères se résolvent en un réseau de capillaires à mailles étroites, disposé immédiatement au-dessous de la vitrée.

2" Veines. — Les veines nées de ce réseau suivent le trajet des artères en Y, puis viennent se jeter, suivant la portion des voies urinaires, soit dans la veine rénale ou dans une des veines de la capsule adipeuse, soit dans les veines sper- matiques ou utéro-ovariennes, soit dans les veines aboutissant à la veine iliaque interne. Celles des calices et du bassinet forment en arrière de ces or- ganes un plexus veineux haliitudlement bien développé. Cependant, à l'état normal, toutes ces veines n'ont qu'un faible calibre; elles se dilatent au cours des obstructions de la veine cave à sa partie inférieure, car elles constituent une voie anastomotique entre les extrémités de ce vaisseau.

3" Lymphatiques. — Ils sont mal connus. Sappey a constaté leur existence sur l'uretère du cheval, mais n'a pu les mettre en évidence chez les autres mammifères et chez l'homme.

4" Nerfs. — Les nerfs naissent du plexus rénal, du plexus spermatique et du jilcxus hypogastrique, et suivent le trajet des artères. Ils sont nombreux dans la tunique conjonctive, où ils présentent des ganglions cachés généra- lement dans du tissu adi|)eux (Engelmann, Dogiel). Puis ils se distribuent aux diiïérentes tuniques : leur terminaison est inconnue.

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VESSIE

Par Paul DELBET

Fio. GO. — Vessie vide ijlobulaire.

Définition. Division générale. — l.a vessie est un réservoir musculaire et uiuqueux dans lequel l'urine, sécrétée d'une manière continue par les reins, s'accumule dans l'intervalle des mictions.

Intermédiaire aux uretères et à l'urètre, elk; constitue la partie moyenne de l'appareil urinaire. Elle est constante chez tous les mammifères.

Chez le fœtus, ii la fin de la vie intra-utérine, la vessie movennement dis- tendue est une cavité cylindroïde dont la base repose sur le plancher pelvien et dont le sommet dépasse notablement la symphyse pubienne. Après la nais- sance, croissant moins vite que les parties voisines, elle semble s'enfoncer peu

à peu dans l'excavation. En même temps sa forme se mo- difie et c'est seulement au moment de la puberté que l'organe acquiert sa figure et sa situation définitives.

La vessie présente donc des caractères différents suivant l'âge du sujet.

Chez l'adulte, la contiguïté de l'appareil urinaire et de l'appareil génital, et la mor- phologie différente des organes pelviens d'un sexe à l'autre, entraînent dans la situation, la forme et les rapports de la vessie des modifications assez importantes pour nécessiter une étude spéciale dans chaque sexe.

Il est donc nécessaire, après avoir décrit la vessie de l'homme adulte consi- dérée comme type, d'exposer rapidement les caractères spéciaux de la vessie de la femme et de la vessie de l'enfant.

VESSIE DE L'HOMME ADULTE

Situation. — La vessie de l'homme adulte est située dans l'excavation pel- vienne, au-dessus du plancher périuéal, en avant et au-dessus des vésicules séminales et du rectum, au-dessous du péritoine, en arrière de la symphyse pubienne derrière laquelle elle se cache quand elle est vide, qu'elle déborde quand elle se remplit.

Comme le reste de l'appareil urinaire, la vessie est extra-péritonéale.

Forme. — La forme de la vessie diffère suivant qu'on la considère à l'état de vacuité ou de réplétlon.

Vide, la vessie serait globulaire et ramassée sur elle-même, d'après Rlchet, Beaunls et Bouchard, Brœsicke, Cruvellhler, Henle; elle serait aplatie et triangulaire pour Mercier, Tillaux, Jamain, Quénu, Hoffmann, Guyon et Tuf- fier; elle serait enfin tantôt globulaire, tantôt aplatie pour Gegenbaur etCharpy.

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l'ubiê

— Itecluni

O'ilr jirtiii.r.' iipinioii csl M-iilr c.xarlc. I,.i vessie vide esl parfois ;:l«>bulain* (lig. Cd) : |.ies»iiie sphériiiiie. I.'-:. reiiieril aplulie de hniit en lias et d'avant en arrière, elle présente un diamètre de i eenlinièlres environ et forme sur le plancher pelvien un relief appréeialde et hien isolé. Mais cetl.' foime est absolument exceptionnelle et sur 200 cadavres (pii nu> sont passés entre les mains, je re^^arde comnu' une bonne fortune d'en avoir ren- contré aceidentellenu'ul un cas.

Les vessies qui se montrent sous cette forme sont des vessies patbo- loL'iques présentant des lésions de cvstile ancienne, avec hypertrophie delà paroi musculaire, etfi.xées par la ri^'iilité cadavérique en état do contraction. '^

Kavessie vide normale est aplatie f^'"- ^l- — Vessie vide aplatie vue ircn haut. et ne fait (|u'un faible relief sur le

plancher pelvien (li^'.Ol); on le constate aisément sur le cadavre, on le constate pendant la vie en examinant la région au cours d'une laparotomie. Guvon l'a noté également au cours de ses manœuvres intra-vésicales.

Vue d'en haut (fig. 01) la vessie a la forme d'une lame triangulaire. Le sonunet tourné en haut et en avant se continue directement avec l'ouraque; le bftrd j)osléricur tourné en arrière décrit une courbe à concavité postérieure qui vient opposer sa partie moyenne à la face antérieure du rectum à dislance duquel elle est située ; les bords latéraux sont légèrement convexes en dehors. En se continuant avec le bord postérieur, les bords latéraux forment deux angles, les angles postérieurs de la vessie, en avant, en dedans et au-dessous desquels s'abouchent les uretères.

Vue de jirofil la vessie forme une sorte de cupule dont la concavité est

tournée en haut et un peu en

\

arrière (fig. 02). Sur une coupe médiane, verticale et sagittale, la cavité de l'organe est repré- sentée par une simple ligne con- cave résultant de l'adossement de la muqueuse à elle-même. Sur cette ligne, à deux centimètres deson bord postérieur, vient tom- ber l'urètre. Urètre et vessie for- ment ainsi un vérilable Y dont la branche conuuune est consti- tuée par l'urètre et les deux branches divergentes par les surfaces de section de la cavité vésicale; la branche postérieure courte chez l'adulte se développe avec l'âge en même temps que se constitue le bas-fond.

l'k'ine, la vessie se montre tout autre. Son aspect se modifie à mesure que 1 urine s'accumule dans sa cavité.

Fie. 62. — Vessie vide en coupe.

[DELBET.]

76 APPAREIL UHINAIRE.

Les premiers grammes d'urine se rassemblent dans les parties déclives et soulèvent légèrement la paroi postérieure qui perd son aspect cupuliforme (fig. 63), l'urine refoule ensuite les bords qui s'insinuent latéralement entre le péritoine et la paroi. Guyon et Ilenriet ont montré que des 3 diamètres de la vessie, le transverse est celui qui atteint le premier son maximum. Peu à peu les bords et les angles s'émoussent, l'élasticité est mise en jeu, la i)arol postérieure est soulevée, l'organe prend la forme d'un ovoïde légère- ment aplati d'avant en ari-ière, et de haut en bas, à grosse extrémité tournée en bas et en arrière. En môme temps qu'elle se remplit, la vessie change de direction : grâce à la laxité du péritoine postérieur, elle se laisse distendre plus en arrière qu'en avant et son sommet s'incline en avant.

I^a forme de]la vessie pleine n'est pas absolument fixe et Barkow a décrit trois types principaux parmi lesquels on peut ranger les variétés morpholo-

giques de l'organe, type cylindrique, conique et

/' ,.. /~--.^ pyramidal.

/./■'.,- ..'■./-. Le plus souvent, d'une manière presque constante,

;//'',.--- — -.,~-..\\ quand le sujet a dépassé la quarantaine, les parties

postérieures et latérales de la vessie pleine se déve- loppent en arrière, au-dessus et en dehors des ure- tères, pendant que la partie moyenne de la base est contenue par la grande sangle musculaire de la ves- sie et la saillie du rectum. Il se forme ainsi deux poches latérales et l'organe vu de face prend la

Fir,. 63.— Scliémades modi. forme d'une feuille de trèfle dont le pétiole tourné

ficalions de forme de la ., -a -t- ♦ i •

, ., 1 ,„„ en arrière aurait ete retranche, vessie pendant la repletion.

La forme de la vessie n'est pas absolument régu- lière. Sur une coupe de sujet congelé, on voit la vessie présenter des dépres- sions, des saillies irrégulières. ^^C'est que les organes abdominaux partout en contact intime, et réagissant les uns sur les autres, se moulent exactement les uns sur les autres de manière à ne laisser entre eux aucun espace vide : l'intestin distendu par les matières, plus ferme, s'imprime sur la vessie. Sur le vivant, la paroi vésicale. réagissant sur son contenu par sa tonicité, présente aux organes voisins une surface plus résistante, moins dépressiblc, et, par suite, reste plus régulière.

La nécessité de la réaction de la paroi sur le contenu pour donner à la vessie une forme régulière est démontrée par ce qui se passe chez les prostatiques, ou chez les malades dont la vessie est paralj'sée. Guyon a remarqué depuis longtemps, dans ce cas, l'irrégularité de forme de l'organe : les parois posté- rieure et antérieure sont très rapprochées; l'urine s'accumule en arrière et latéralement; la vessie prend l'aspect d'une sorte de lame aplatie à contour irrégulier; l'ensemble forme ce que Guyon a appelé une vessie en porte-